Przewlekłe zapalenie otrzewnej

Przewlekłe zapalenie otrzewnej jest stanem długotrwałego procesu zapalnego w płatach otrzewnowych, który ma powolny charakter, ale zagraża życiu pacjenta, ponieważ może prowadzić do rozwoju poważnych powikłań.

Największa trudność w diagnozie występuje w dzieciństwie, gdy zdrowie dzieci nieznacznie się pogarsza, a lekarz nie ma wystarczających danych, aby podejrzewać nieprawidłowości w jamie brzusznej lub trudny jest kontakt z dzieckiem.

Przyczyny

Dokładny charakter rozwoju przewlekłej postaci zapalenia otrzewnej jako pierwotnego procesu nie jest w pełni zrozumiały, nie wyklucza się wpływu czynników neurohumoralnych lub mechanizmów autoimmunologicznych.

Wtórne przewlekłe zapalenie otrzewnej występuje na tle już istniejącego składnika zapalnego w różnych narządach. Czynnik zakaźny przez limfę lub krew dostaje się do tkanki otrzewnej i zaczyna się tam namnażać, ale organizm nie zapewnia odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do przewlekłego procesu.

Najczęstszymi patogenami przewlekłej postaci zapalenia otrzewnej są prątki gruźlicze i niektóre gatunki grzybów.

Rozwój choroby jest ułatwiony przez interwencje chirurgiczne w jamie brzusznej, uwolnienie ropnej treści z destrukcyjnie zmienionego wyrostka robaczkowego lub innych formacji ogniskowych w narządach (na przykład z otwartymi ropniami w wątrobie lub nerkach). Często zdarza się, że nie w pełni wyleczone zapalenie otrzewnej w ostrej postaci nabiera przewlekłego przebiegu.

W praktyce chirurgów zdarzają się przypadki choroby wywołanej przez płyny ustrojowe organizmu, które mogą wywierać wyraźny agresywny wpływ na tkanki, gdy wychodzą one do wolnej jamy brzusznej. Czynniki te obejmują: sok żołądkowy i trzustkowy, mocz, gromadzenie się rozlanej krwi.

Obecność ciał obcych w jamie brzusznej (na przykład zapomniana podczas zabiegu serwetka lub igła) może prowadzić do powolnego aseptycznego rodzaju reakcji zapalnej.

Obraz kliniczny, objawy przewlekłego zapalenia otrzewnej

Choroba bardzo rzadko przebiega z ciężkimi objawami, najczęściej proces jest wymazany lub ma charakter nietypowy. Na pierwszy plan wysuwają się skargi o charakterze astenicznym: zmęczenie zwykłym rytmem życia, obniżony nastrój i wydajność, letarg i apatia. Apetyt pogarsza się, w wyniku czego pacjenci stopniowo tracą na wadze.

Objawy zatrucia są wyrażane w różnym stopniu, ale są niezbędnym towarzyszem przewlekłego zapalenia otrzewnej. Reakcja temperaturowa może zachodzić przez cały dzień i może nasilać się tylko w nocy.

Jeśli dokładnie zapytasz pacjenta, możesz dowiedzieć się, że występują problemy z kałem. Może to być zarówno zaparcie, jak i bezprzyczynowa biegunka. Możliwe wzdęcia pętli jelitowych i okresowe pojawienie się nieintensywnego bólu brzucha, które nie mają wyraźnej lokalizacji.

Ponieważ czynnik wywołujący gruźlicę najczęściej staje się przyczyną choroby, rozważymy możliwe opcje przebiegu tego procesu. Jeśli chodzi o wysiękowy typ reakcji zapalnej, samopoczucie pacjenta następuje stopniowo, a wynika to z nagromadzenia surowiczego składnika w dolnej części brzucha. Tacy pacjenci nie potrafią podać dokładnego czasu wystąpienia choroby, na pierwszy plan wysuwają się objawy zatrucia.

Włóknisty rodzaj zapalenia otrzewnej (klej) prowadzi do powstawania blizn i rozległego procesu klejenia, który chwyta różne narządy przewodu pokarmowego i zakłóca ich funkcjonowanie oraz naturalne opróżnianie. W związku z tym objawy choroby są określane przez narządy, których funkcjonowanie pogorszyło się. Jeśli zrosty przechodzą do pętli jelitowych, istnieje klinika niedrożności jelit z silnym bólem i wszystkimi objawami jelitowymi.

Jeśli proces zapalenia otrzewnej jest zlokalizowany tylko wokół określonego narządu, mówią one o lokalnym przewlekłym zapaleniu otrzewnej (może to być zapalenie otrzewnej, zapalenie otrzewnej, zapalenie otrzewnej i inne). Obraz kliniczny tej postaci choroby zależy również od dotkniętego narządu przewodu żołądkowo-jelitowego.

Diagnostyka

Biorąc pod uwagę, że choroba ma raczej zły obraz kliniczny, szczególnie jeśli chodzi o patologię w dzieciństwie, konieczne jest staranne zbieranie historii medycznej, zwracając uwagę na wszystkie małe rzeczy i wszelkie objawy. Często pacjenci mają informacje o wcześniej przeniesionej gruźlicy lub o kontakcie z pacjentami z gruźlicą.

Obiektywne badanie może być również nieinformacyjne. Na uwagę zasługuje język pokryty grubą powłoką i ból podczas badania palpacyjnego przedniej ściany brzucha. Czasami określa się lekkie napięcie ochronne mięśni brzucha.

Szczególną rolę w diagnozie procesu odgrywają laboratoryjne i instrumentalne metody badań. W danych hemogramu zawsze występują oznaki stanu zapalnego (wzrost ESR, liczba leukocytów wzrasta), wzrost parametrów biochemicznych (CRP, resztkowy azot, fibrynogen i inne).

Diagnostyka instrumentalna obejmuje:

  • badanie radiograficzne jamy brzusznej z barem, co pozwala ustalić poziom niedrożności jelit (jeśli istnieje podejrzenie tego powikłania);
  • USG wszystkich narządów wewnętrznych, w tym znajdujących się w miednicy;
  • Badania CT i MRI niezbędnych struktur;
  • w trudnych sytuacjach diagnostycznych należy skorzystać z laparoskopii, która może prowadzić do manipulacji medycznych.

Leczenie przewlekłego zapalenia otrzewnej

Taktyka postępowania z pacjentami z przewlekłą postacią zapalenia otrzewnej jest w jak największym stopniu zredukowana do leczenia farmakologicznego. Terapia jest wybierana ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę ciężkość stanu, przyczyny wystąpienia i wszystkie cechy procesu.

Leczenie odbywa się tylko w warunkach szpitalnych. Jego głównym celem jest całkowite wyeliminowanie przyczyn choroby, korekta wszystkich zaburzonych procesów życiowych oraz przywrócenie normalnego funkcjonowania narządów i otrzewnej.

Przede wszystkim przepisywane są środki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania. Z reguły przepisuje się jednocześnie kilka leków z różnych grup farmakologicznych, co przyczynia się do jak najszybszego złagodzenia składnika zapalnego. Wprowadzenie antybiotyków rozpoczyna się z reguły dożylnie, stopniowo przechodząc do postaci tabletek.

Jeśli zostanie ustalona etiologia gruźliczego zapalenia otrzewnej, wówczas leczenie przeprowadza się wspólnie ze specjalistami gruźlicy, stosując specjalną kombinację leków o działaniu przeciwgruźliczym.

W walce z zatruciem i w celu zrekompensowania utraty płynu przeprowadzana jest odpowiednia terapia infuzyjna (podaje się sól fizjologiczną, elektrolity, glukozę i inne). Leki moczopędne i detoksykacyjne są przepisywane w celu szybkiego usuwania toksyn..

Aby przywrócić czynność jelit, przeprowadza się leczenie antycholinesterazą..

Do operacji stosuje się tylko w przypadku wyraźnego składnika adhezyjnego, gdy występuje nieprawidłowe działanie narządów wewnętrznych, w tym niedrożność jelit. W tym celu wykonuje się laparotomię i wszystkie widoczne zrosty są wycinane tak bardzo, jak to możliwe..

Stosują również operację w obecności ropnych ognisk. Jeśli występuje ogromne nagromadzenie wysięku, wówczas z reguły wystarczająca jest ewakuacja tego płynu w połączeniu z terapią lekową.

Zapobieganie

Aby uniknąć wystąpienia przewlekłego zapalenia otrzewnej, konieczne jest terminowe zidentyfikowanie i leczenie wszystkich ognisk procesu zakaźnego, aby poradzić sobie z ewentualnymi powikłaniami pooperacyjnymi. Osoby zagrożone gruźlicą podlegają obowiązkowemu badaniu fizykalnemu.

Shayhnurova Lyubov Anatolevna

Czy strona była pomocna? Udostępnij w swojej ulubionej sieci społecznościowej.!

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej nazywa się aseptycznym zapaleniem lub infekcją bakteryjną otrzewnej i odpowiednio rozwija się w jamie brzusznej.

Proces ten jest groźnym powikłaniem chorób zapalnych brzucha i jest zaliczany do grupy ostrych patologii chirurgicznych, określanych jako „ostry brzuch”. Według statystyk choroba ta rozwija się w 15-20% przypadków u pacjentów z ostrymi chorobami chirurgicznymi, a potrzeba wykonania awaryjnej laparotomii w tym zakresie sięga 43%.

Śmiertelność z podobnym powikłaniem obserwuje się w 4,5 - 58% przypadków. Ogromny zakres liczb tłumaczy się wieloma czynnikami (przyczyną i etapem procesu, jego występowaniem, wiekiem pacjenta i innymi).

Co to jest?

Krótko mówiąc, zapalenie otrzewnej jest stanem zapalnym otrzewnej, któremu towarzyszy zatrucie organizmu i jednoczesne zaburzenie wielu narządów i układów.

Otrzewna to cienkie warstwy tkanki łącznej, które pokrywają jamę brzuszną od wewnątrz, ograniczając ją od mięśni, a także narządów wewnętrznych, oddzielając je od siebie. Otrzewna ma niezwykłą właściwość - wystawiona na działanie czynników chorobotwórczych zaczyna wytwarzać substancje, które powodują ich śmierć. W przypadku, gdy liczba drobnoustrojów przekracza ochronne właściwości otrzewnej, sama staje się źródłem choroby i rozwija się zapalenie otrzewnej..

Zapalenie otrzewnej odnosi się do stanów zagrażających życiu, a przy przedwczesnym szukaniu pomocy medycznej rokowanie jest zwykle niekorzystne.

Przyczyny wystąpienia

Główną przyczyną tego powikłania są bakterie, które dostają się do jamy brzusznej. W zależności od drogi wejścia mikroorganizmów wyróżnia się 3 rodzaje zapalenia otrzewnej:

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Proces zapalny w tym przypadku występuje na tle zachowanej integralności narządów wewnętrznych jamy brzusznej i jest konsekwencją spontanicznego rozprzestrzeniania się bakterii do otrzewnej. Z kolei pierwotne zapalenie otrzewnej dzieli się na:

  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci;
  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dorosłych;
  • gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Patogeny reprezentują jeden rodzaj infekcji lub monoinfekcji. Najczęstsze paciorkowce pneumoniae. U kobiet uprawiających seks zwykle zapalenie otrzewnej jest wywoływane przez gonokoki i chlamydie. W przypadku dializy otrzewnowej wykrywane są bakterie Gram-dodatnie (eubakterie, peptococci i clostridia).

U dzieci spontaniczne zapalenie otrzewnej z reguły występuje w okresie noworodkowym lub w wieku 4-5 lat. W wieku od czterech do pięciu lat czynnikiem ryzyka rozwoju tego powikłania są choroby ogólnoustrojowe (twardzina skóry, toczeń rumieniowaty) lub uszkodzenie nerek z zespołem nerczycowym.

Spontaniczne zapalenie otrzewnej u osób dorosłych często występuje po opróżnieniu (opróżnieniu) wodobrzusza, co jest spowodowane marskością wątroby lub długotrwałą dializą otrzewnową.

Gruźlica otrzewnej występuje w przypadku gruźlicy jelita, jajowodów (zapalenie jajowodów) i nerek (zapalenie nerek). Mycobacterium tuberculosis z przepływem krwi od pierwotnego ogniska infekcji do surowiczej osłony jamy brzusznej.

Wtórne zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszą postacią opisanego powikłania i obejmuje kilka odmian:

  • zapalenie otrzewnej z powodu upośledzonej integralności narządów wewnętrznych (w wyniku ich perforacji lub zniszczenia);
  • pooperacyjny;
  • pourazowe zapalenie otrzewnej w wyniku tępego urazu brzucha lub penetrującej rany jamy brzusznej.

Przyczyny pierwszej grupy zapalenia otrzewnej są następujące rodzaje patologii:

  • zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego), w tym perforacja wyrostka robaczkowego (zgorzelinowe i perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego);
  • zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet (zapalenie jajowodów i zapalenie jajników, zapalenie błony śluzowej macicy), a także pęknięcie torbieli jajnika lub jajowodu podczas ciąży pozamacicznej lub w przypadku pyosalpinx;
  • patologia jelit (niedrożność jelit, uchyłek jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna z perforacją wrzodów, perforacja wrzodu dwunastnicy, perforacja wrzodów jelit o innej etiologii: gruźlica, kiła itp., złośliwe guzy jelita i ich perforacja);
  • choroby wątroby, trzustki i dróg żółciowych (zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka żółciowego, ropienie i zerwanie różnych torbieli wątroby i trzustki, pęknięcie torbieli parapankreatycznych, kamica żółciowa).

Zapalenie otrzewnej po operacji jest przydzielane w osobnej grupie, pomimo faktu, że ten typ choroby jest spowodowany urazem brzucha. Należy jednak zauważyć, że uraz spowodowany operacją jest wyrządzany pacjentowi w określonych warunkach, zgodnie z zasadami aseptyki, a negatywna reakcja organizmu na uraz chirurgiczny wiąże się ze złożonym leczeniem znieczulającym.

Pourazowe zapalenie otrzewnej występuje w wyniku zamkniętego urazu brzucha lub w wyniku penetrującej rany brzucha. Rany penetrujące mogą być spowodowane raną postrzałową, nożem (nożem, ostrzeniem) lub czynnikami jatrogennymi (zabiegi endoskopowe z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, aborcja, łyżeczkowanie macicy, histeroskopia).

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Ten rodzaj zapalenia otrzewnej jest najtrudniejszy zarówno w diagnozie, jak i leczeniu. W rzeczywistości jest to nawrót zapalenia otrzewnej i z reguły występuje po operacji u pacjentów, którzy doświadczyli sytuacji awaryjnych, w wyniku których mechanizmy obronne organizmu są znacznie zahamowane. Przebieg tego procesu wyróżnia zużyta klinika z rozwojem niewydolności wielu narządów i znacznym zatruciem. Czynniki ryzyka trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej obejmują:

  • znaczne wyczerpanie pacjenta;
  • gwałtowny spadek albuminy osocza;
  • identyfikacja mikroorganizmów opornych na wiele antybiotyków;
  • postępująca niewydolność wielonarządowa.

Trzecie zapalenie otrzewnej jest często śmiertelne.

Klasyfikacja

Nie bez znaczenia jest rodzaj przebiegu choroby, w zależności od obecności ropy i jej ilości:

  1. Ropne zapalenie otrzewnej jest najcięższą postacią, posocznica rozprzestrzenia się bardzo szybko, szkodliwe mikroorganizmy aktywnie rozwijają się w jamie brzusznej. Zapalenie otrzewnej jelitowe w obliczu niedrożności, zapalenie wyrostka robaczkowego wywołuje ten rodzaj oczywiście.
  2. Aseptyczny - może wystąpić na tle perforacji wrzodu żołądka, uszkodzenie otrzewnej jest toksyczno-chemiczne (kwas solny soku żołądkowego).
  3. Krwotoczne - przywiązanie dużej ilości krwi, wewnętrzne krwawienie.
  4. Suchy - z niewielką ilością wysięku (wysięk) objawia się u pacjentów z upośledzoną odpornością i słabą odpowiedzią leukocytową organizmu.

Choroba może rozpocząć się od lokalnego miejsca, a następnie przejść do etapu ogólnej infekcji. Lokalne lub zlokalizowane zapalenie otrzewnej jest mniej niebezpieczne, prognozy na życie pacjenta są lepsze. Istnieje również całkowita forma z całkowitą zmianą otrzewnej, która najczęściej kończy się śmiercią pacjenta.

Objawy i pierwsze oznaki

Lokalne objawy zapalenia otrzewnej u dorosłych obejmują:

  • zespół bólowy;
  • napięcie mięśni brzucha;
  • objawy diagnostyczne podrażnienia otrzewnej.

Typowe objawy zapalenia otrzewnej obejmują:

  • wzrost temperatury ciała;
  • częste wymioty
  • palpitacje serca;
  • niskie ciśnienie krwi;
  • zmniejszona produkcja moczu;
  • sucha skóra i spiczaste rysy;
  • zwiększona kwasowość;
  • dezorientacja.

Zewnętrzne objawy zapalenia otrzewnej zależą od objawów choroby, która spowodowała zapalenie otrzewnej, i mogą się znacznie różnić. Niemniej jednak, w zależności od czasu, jaki upłynął od początku stanu zapalnego, warunkowo wyróżnia się kilka stadiów zapalenia otrzewnej.

U dorosłych ostre zapalenie otrzewnej ma kilka faz rozwoju:

  1. Faza reaktywna trwa od 12 do 24 godzin;
  2. Faza toksyczna, czas trwania od 12 do 72 godzin;
  3. Faza terminalna występuje po okresie 24 do 72 godzin od początku choroby i trwa kilka godzin.

Pierwszy etap

Pierwszy etap jest reaktywny - pierwszy dzień rozwoju choroby. Charakteryzuje się wyraźnymi lokalnymi manifestacjami. Z reguły ból pojawia się nagle w wyraźnie określonym obszarze. Wygląd i charakter bólu czasami porównuje się z odczuciami po uderzeniu sztyletem. W tym momencie epicentrum bólu określa się z reguły w obszarze dotkniętego narządu, na przykład z pęknięciem wyrostka robaczkowego w prawej dolnej strefie bocznej, perforacją wrzodu żołądka - lewej podżebrzy i / lub w okolicy nadbrzusza. Ból jest bardzo intensywny, z tendencją do rozprzestrzeniania się. Często ból jest stały, ale czasami pojawia się objaw wyobrażonego dobrego samopoczucia. Jednocześnie ból staje się mniej intensywny, pacjenci uspokajają się. Po 2-3 godzinach ból pojawia się ponownie.

Wygląd pacjenta jest charakterystyczny - skóra jest blada, czasem szaro-ziemista lub cyjanotyczna, pokryta zimnym potem, wyrazem cierpienia na twarzy. Pacjent stara się w każdy możliwy sposób złagodzić cierpienie - przyjmuje pozycję wymuszoną na plecach lub na boku z nogami przyłożonymi do brzucha, stara się nie nadymać brzucha podczas oddychania, powstrzymuje się.

Napięcie mięśniowe jest tak wyraźne, że mówią o brzuchu przypominającym deskę. Z reguły uczucie brzucha powoduje znaczny ból. W przypadku zapalenia otrzewnej ból nasila się po szybkim wycofaniu ręki po naciśnięciu na brzuch. Ten objaw jest tak typowy, że został wyróżniony jako osobny objaw - objaw Shchetkina-Blumberga. Pacjent może doświadczać powtarzających się wymiotów, które nie przynoszą ulgi, fałszywej potrzeby oddania moczu, wypróżnienia. Już na tym etapie manifestują się objawy zatrucia ciała, takie jak wzrost temperatury ciała do 38 stopni, dreszcze, częste słabe tętno, suchy język, policzki, silne pragnienie.

Drugi etap

Drugi etap zapalenia otrzewnej - toksyczny - charakteryzuje się cięższym stanem ogólnym z ciężkimi objawami zatrucia organizmu. Rozwija się w ciągu 24-72 godzin od początku choroby..

Jednocześnie lokalne objawy, takie jak ból brzucha, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, są słabe lub nieobecne. Twarze twarzy są wyostrzone na tle wyraźnej bladości warg, czubka nosa, płatków ucha, paznokci stają się sinic. Dłonie i stopy są zimne w dotyku. Narusza się świadomość (silne podniecenie, lub częściej całkowita obojętność). Okresowo całkowita utrata przytomności. Pacjent leży nieruchomo na plecach, palpacja brzucha nie powoduje żadnych wrażeń. Martwi się suchość w ustach i pragnienie. Bolesne wymioty trwają, ale nie łagodzą.

Wymiotować ciemnobrązowy, o nieprzyjemnym zapachu. Ilość moczu jest gwałtownie zmniejszana aż do jego braku. Temperatura ciała do 40-42 stopni, przerywany oddech, częstość tętna, ledwo zauważalne.

Trzeci etap

Trzeci etap jest nieodwracalny lub terminalny. Rozwija się 3 dni po wystąpieniu choroby i niestety po 2-3 dniach kończy się śmiercią.

Ogólny stan jest bardzo poważny. Na tym etapie objawy zewnętrzne są tak charakterystyczne i podobne u wszystkich pacjentów, że zostały połączone pod nazwą „Hipokratesowa twarz”: wilgotna bladoniebieska skóra, zapadnięte policzki, zaostrzone rysy twarzy. Podczas odczuwania w mięśniach brzucha nie ma napięcia, nie ma bólu. Brak lub gwałtowne zaburzenia oddychania, ciśnienie krwi i puls nie są wykrywane.

Z reguły w tym czasie pacjenci przebywają na oddziałach intensywnej terapii w warunkach sztucznego podtrzymywania życia..

Diagnostyka

Badanie palpacyjne brzucha ujawnia pozytywne objawy otrzewnowe: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Uderzenie brzucha z zapaleniem otrzewnej charakteryzuje się tępym dźwiękiem, który wskazuje na wysięk w wolnej jamie brzusznej; obraz osłuchowy pozwala mówić o zmniejszeniu lub braku hałasu jelitowego, słychać symptomy „śmiertelnej ciszy”, „spadającej kropli”, „szumu rozprysku”. Badanie doodbytnicze i dopochwowe zapalenia otrzewnej pozwala podejrzewać zapalenie otrzewnej małej miednicy (zapalenie miednicy i otrzewnej), obecność wysięku lub krwi w przestrzeni douglas.

Badanie radiograficzne jamy brzusznej z zapaleniem otrzewnej z powodu perforacji narządów pustych wskazuje na obecność wolnego gazu (objaw „sierp”) pod kopułą przepony; z niedrożnością jelit znajdują się miski Kloibera. Pośrednimi objawami radiologicznymi zapalenia otrzewnej są wysoki stan i ograniczone wychylenie kopuły przepony, obecność wysięku w zatokach opłucnej. Wolny płyn w jamie brzusznej można określić za pomocą ultradźwięków.

Zmiany w ogólnej analizie krwi z zapaleniem otrzewnej (leukocytoza, neutrofilia, zwiększona ESR) wskazują na zatrucie ropne. Laparocenteza (nakłucie brzucha) i laparoskopia diagnostyczna są wskazane w przypadkach niejasnych do rozpoznania i pozwalających nam ocenić przyczynę i charakter zapalenia otrzewnej.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłaniami zapalenia otrzewnej w ostrym okresie choroby są:

  1. Powikłania płucne. Rozwijają się w toksycznym stadium zapalenia otrzewnej, kiedy toksyny i bakterie z jamy otrzewnej rozprzestrzeniają się wraz z przepływem krwi w całym ciele. Po dostaniu się do płuc powodują zastój krwi, zaburzając proces przenoszenia tlenu do nich.
  2. Ostra niewydolność nerek. Jest to poważna konsekwencja zapalenia otrzewnej, która charakteryzuje się gwałtownym zmniejszeniem czynności nerek. Wiadomo, że główną funkcją nerek jest usuwanie toksycznych produktów przemiany materii z organizmu. Z powodu uszkodzenia nerek przez toksyny bakteryjne, które rozprzestrzeniają się wraz z przepływem krwi z jamy otrzewnej w całym ciele, funkcja ta gwałtownie spada. Rezultatem jest opóźnienie tych produktów w ludzkim ciele..
  3. Toksyczny szok. Jest to jedna z przyczyn śmierci w zapaleniu otrzewnej. Rozwija się na etapie toksycznym, kiedy następuje rozprzestrzenianie się toksyn z ogniska zapalnego w całym ciele. Wiadomo, że jednym z patogenetycznych powiązań w zapaleniu otrzewnej jest zwiększona przepuszczalność naczyń. Bakterie i ich toksyny łatwo przechodzą do krwiobiegu przez uszkodzoną ścianę. Wraz z krwią rozprzestrzeniają się po całym ciele, powodując niewydolność wielu narządów.
  4. Odwodnienie Charakteryzuje się utratą płynu z organizmu z 5 procent normy lub więcej. W przypadku egzikozy brakuje wody nie tylko we krwi, ale także we wszystkich komórkach ciała. Ponieważ woda jest źródłem życia, w ludzkim ciele bierze udział we wszystkich procesach metabolicznych. Jego brak wpływa na pracę wszystkich narządów i układów. Tkanki, które straciły wodę, tracą swoją funkcję. Rozwija się poważne uszkodzenie mózgu, nerek i wątroby..

Powikłaniami zapalenia otrzewnej w okresie pooperacyjnym choroby są:

  • Zakażenie szwów pooperacyjnych. Ryzyko takiego powikłania jest maksymalnie zwiększone u osób z nadwagą lub z cukrzycą. Ropienie szwu obserwuje się we wczesnym okresie pooperacyjnym. Szew staje się czerwony, opuchnięty i bolesny. Po kilku dniach ropa zaczyna z niego wypływać. W tym samym czasie u pacjenta rozwija się gorączka, dreszcze i pogarsza się ogólny stan zdrowia..
  • Powtarzające się zapalenie otrzewnej. Rozwija się w jednym przypadku na sto. Ta komplikacja wymaga drugiej operacji. Może rozwinąć się przy niewystarczającym drenażu operowanej jamy, nieodpowiedniej antybiotykoterapii lub z wielu innych powodów. Z reguły powtarzające się zapalenie otrzewnej jest trudniejsze i trudniejsze do leczenia..
  • Niedowład jelitowy. Przejawia się to brakiem aktywności ruchowej jelit. Jest to groźna komplikacja, ponieważ trudno ją naprawić. Najczęściej rozwija się z rozproszonym zapaleniem otrzewnej lub z powodu długotrwałych operacji. W takim przypadku pacjent jest dręczony przez bolesne wzdęcia, długotrwałe zaparcia. Niedowład jelita może również rozwinąć się w okresie samej choroby. W tym przypadku komplikuje diagnozę zapalenia otrzewnej, ponieważ nie daje klasycznych objawów podrażnienia otrzewnej i napięcia mięśni.
  • Prowizje. Przyleganie jest prawie nieuniknione w przypadku zapalenia otrzewnej. Każdemu naruszeniu integralności otrzewnej, w tym jej zapaleniu, towarzyszy rozwój procesu adhezji. W wyniku tego powstają sznurki tkanki łącznej, które łączą pętle jelitowe. Proces klejenia rozwija się w późnym okresie pooperacyjnym. Zrosty mogą początkowo powodować częściowe, a następnie całkowite niedrożność jelit. Ich objawem jest przedłużony ból brzucha i zaparcia..

Konsekwencją zapalenia otrzewnej jest również długotrwałe wyczerpanie pacjenta. Jego powrót do zdrowia trwa kilka miesięcy. Jednocześnie pacjenci mogą stracić znaczną część swojej masy ciała. Dzieje się tak, ponieważ w przypadku zapalenia otrzewnej dochodzi do zwiększonego rozkładu wszystkich materiałów budowlanych naszego organizmu (białek, tłuszczów, węglowodanów). Zjawisko to jest również nazywane „burzą kataboliczną”. Dlatego pacjenci z zapaleniem otrzewnej są maksymalnie wyczerpani i osłabieni..

Jak leczyć zapalenie otrzewnej?

Leczenie zapalenia otrzewnej u dorosłych jest operacyjne. Celem leczenia chirurgicznego jest wyeliminowanie przyczyny, która doprowadziła do rozwoju zapalenia otrzewnej, a także drenażu jamy brzusznej.

W przypadku zapalenia otrzewnej krew, mocz, żółć, kał i treści żołądkowe dostają się do jamy brzusznej, w wyniku czego ciało doświadcza silnego zatrucia. Możesz usunąć źródło infekcji i wyeliminować konsekwencje zapalenia otrzewnej tylko w specjalnych warunkach klinicznych przy użyciu sprzętu medycznego i szerokiej gamy leków. W szpitalu pacjent otrzymuje odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne, co ułatwia tolerowanie operacji. Po zakończeniu operacji pacjent przechodzi wielopoziomową terapię pooperacyjną, aby zapobiec powikłaniom. Niemożliwe jest wdrożenie wszystkich etapów leczenia zapalenia otrzewnej na odpowiednim poziomie w domu.

Sekwencja procedur chirurgicznych zapalenia otrzewnej wygląda następująco:

  1. Przygotowanie przedoperacyjne (czyszczenie żołądkowo-jelitowe, znieczulenie);
  2. Laparotomia (przecięcie przedniej ściany brzucha brzucha);
  3. Eliminacja źródła zapalenia otrzewnej (usunięcie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, resekcji wrzodu, zszycie ścian narządu);
  4. Sanitacja jamy brzusznej (mycie roztworami antyseptycznymi);
  5. Dekompresja jelit;
  6. Wprowadzenie drenażu do jamy brzusznej;
  7. Zamknięcie rany.

Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia są lepsze, im wcześniej operacja została wykonana. Optymalna operacja w pierwszych godzinach choroby. Operacja przeprowadzona kilka dni po wystąpieniu pierwszych objawów znacznie zmniejsza szanse na wyzdrowienie pacjenta. Dlatego wraz z pojawieniem się bólu brzucha nie można się wahać, należy pilnie skonsultować się z lekarzem.

Ponadto leczenie zapalenia otrzewnej jest uzupełnione lekami. Celem leczenia farmakologicznego jest eliminacja patogennej mikroflory, a także korekcja zaburzeń metabolicznych. Stosowane są następujące grupy leków:

  1. Antybiotyki - stosuje się głównie antybiotyki o szerokim spektrum działania (gentamycyna, sigmamycyna, benzylopenicylina, ampicylina, ceftriakson);
  2. Środki detoksykacyjne (10% roztwór chlorku wapnia);
  3. Roztwory infuzyjne (5% i 25% roztwory glukozy, roztwory do hemodii, Ringera, Hartmanna);
  4. Środki koloidalne i preparaty białkowe krwi (osocze, albumina, białko);
  5. Leki moczopędne (furosemid, mannitol);
  6. NLPZ (ibuprofen, paracetamol);
  7. Leki przeciwwymiotne (metoklopramid);
  8. Leki antycholinesterazowe (proserin) - stosowane w celu zapobiegania rozwojowi niedowładu jelitowego.

Jeśli odczuwasz ból brzucha, nie przepisuj sobie środków przeciwbólowych. Doprowadzi to do tego, że objawy choroby staną się mniej wyraźne i wątpliwe, co utrudni lekarzowi ustalenie prawidłowej diagnozy..

Prognoza na całe życie

Prognozy dotyczące zapalenia otrzewnej nie mogą być jednoznaczne, ponieważ wynik tak poważnego powikłania jest w dużej mierze determinowany przez czas operacji awaryjnej i ogólny stan zdrowia pacjenta.

Korzystny wynik choroby jest możliwy w 90 procentach przypadków z operacją przeprowadzoną w ciągu kilku godzin po wejściu treści żołądkowej lub jelitowej do jamy brzusznej. Jeśli operacja została wykonana w ciągu dnia, prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku zmniejsza się do 50 procent.

Podczas przeprowadzania leczenia chirurgicznego po trzecim dniu pozytywne szanse pacjenta nie przekraczają 10 procent.

Zapalenie otrzewnej: objawy i przyczyny, diagnoza i leczenie, konsekwencje i rokowanie

W słynnej komedii z czasów sowieckich „Pokrovsky Gates” znajduje się wspaniały odcinek, w którym Rimma Markova (chirurg), paląc papierosa na klipie, odpowiada jej przyjacielowi przez telefon, że powinni go obciąć, nie czekając na zapalenie otrzewnej (dotyczyło zapalenia wyrostka robaczkowego). Rzeczywiście, ten stan stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta, a opóźnienie operacji w dosłownym znaczeniu słowa śmierć jest jak.

Według statystyk chorobę rozpoznaje się u 15–20% pacjentów z „ostrym brzuchem”, au 11–43% powoduje awaryjną laparotomię (rewizja narządów jamy brzusznej). Pomimo znacznego sukcesu medycyny śmiertelność w tej patologii jest dość wysoka i wynosi 5-60 lub więcej procent. Duży zakres liczb wyjaśnia wiele czynników: przyczyna i etap procesu, jego występowanie, wiek pacjenta, współistniejąca patologia i inne.

Zapalenie otrzewnej: definicja

Zapalenie otrzewnej nazywa się aseptycznym zapaleniem lub infekcją bakteryjną otrzewnej i odpowiednio rozwija się w jamie brzusznej. Proces ten jest groźnym powikłaniem chorób zapalnych brzucha i jest zaliczany do grupy ostrych patologii chirurgicznych, określanych jako „ostry brzuch”. Według statystyk choroba ta rozwija się w 15-20% przypadków u pacjentów z ostrymi chorobami chirurgicznymi, a potrzeba wykonania awaryjnej laparotomii w tym zakresie sięga 43%. Śmiertelność z podobnym powikłaniem obserwuje się w 4,5 - 58% przypadków. Ogromny zakres liczb tłumaczy się wieloma czynnikami (przyczyną i etapem procesu, jego występowaniem, wiekiem pacjenta i innymi).

Wysoka śmiertelność w tym stanie jest wyjaśniona dwoma punktami:

  • nieterminowe wezwanie pacjentów do specjalistycznej pomocy;
  • wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku (proces nie jest tak ostry, co prowadzi do późnej wizyty u lekarza);
  • wzrost liczby pacjentów z rakiem;
  • błędy i trudności w diagnozowaniu procesu, niewłaściwe leczenie;
  • ciężki przebieg procesu w przypadku jego rozprzestrzeniania się (rozproszone zapalenie otrzewnej).

Trochę anatomii

Jama brzuszna jest wyłożona surowiczą błoną zwaną otrzewną. Powierzchnia tej skorupy sięga 210 metrów i jest równa powierzchni skóry. Otrzewna ma 2 liście: ciemieniowy i trzewny. Trzewna otrzewna pokrywa narządy wewnętrzne brzucha i miednicy i jest ich trzecią warstwą, na przykład macica ma endometrium (warstwa wewnętrzna), myometrium i błonę surowiczą.

Liść ciemieniowy pokrywa ściany brzucha od wewnątrz. Obie warstwy otrzewnej są reprezentowane przez jedną ciągłą powłokę i kontur na całym obszarze, ale tworzą zamkniętą torbę - jamę brzuszną, w której znajduje się około 20 ml aseptycznego płynu. Jeśli jama brzuszna jest zamknięta u mężczyzn, to u kobiet komunikuje się z zewnętrznymi narządami płciowymi za pomocą jajowodów. Wizualnie otrzewna wygląda jak błyszcząca i gładka skorupa.

O otrzewnej pełni szereg ważnych funkcji. Ze względu na funkcje wydzielniczo-resorpcyjne i absorpcyjne, surowicza membrana wytwarza i absorbuje do 70 litrów płynu. Funkcję ochronną zapewnia zawartość w płynie brzusznym lizozymu, immunoglobulin i innych czynników odpornościowych, co zapewnia eliminację mikroorganizmów z jamy brzusznej. Ponadto otrzewna tworzy więzadła i fałdy, które naprawiają narządy. Ze względu na plastyczną funkcję otrzewnej ognisko zapalne jest ograniczone, co zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego.

Przyczyny choroby

Główną przyczyną tego powikłania są bakterie, które dostają się do jamy brzusznej. W zależności od drogi wejścia mikroorganizmów wyróżnia się 3 rodzaje zapalenia otrzewnej:

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Proces zapalny w tym przypadku występuje na tle zachowanej integralności narządów wewnętrznych jamy brzusznej i jest konsekwencją spontanicznego rozprzestrzeniania się bakterii do otrzewnej. Z kolei pierwotne zapalenie otrzewnej dzieli się na:

  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci;
  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dorosłych;
  • gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Patogeny reprezentują jeden rodzaj infekcji lub monoinfekcji. Najczęstsze paciorkowce pneumoniae. U kobiet uprawiających seks zwykle zapalenie otrzewnej jest wywoływane przez gonokoki i chlamydie. W przypadku dializy otrzewnowej wykrywane są bakterie Gram-dodatnie (eubakterie, peptococci i clostridia).

U dzieci spontaniczne zapalenie otrzewnej z reguły występuje w okresie noworodkowym lub w wieku 4-5 lat. W wieku od czterech do pięciu lat czynnikiem ryzyka rozwoju tego powikłania są choroby ogólnoustrojowe (twardzina skóry, toczeń rumieniowaty) lub uszkodzenie nerek z zespołem nerczycowym.

Spontaniczne zapalenie otrzewnej u osób dorosłych często występuje po opróżnieniu (opróżnieniu) wodobrzusza, co jest spowodowane marskością wątroby lub długotrwałą dializą otrzewnową.

Gruźlica otrzewnej występuje w przypadku gruźlicy jelita, jajowodów (zapalenie jajowodów) i nerek (zapalenie nerek). Mycobacterium tuberculosis z przepływem krwi od pierwotnego ogniska infekcji do surowiczej osłony jamy brzusznej.

Wtórne zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszą postacią opisanego powikłania i obejmuje kilka odmian:

  • zapalenie otrzewnej z powodu upośledzonej integralności narządów wewnętrznych (w wyniku ich perforacji lub zniszczenia);
  • pooperacyjny;
  • pourazowe zapalenie otrzewnej w wyniku tępego urazu brzucha lub penetrującej rany jamy brzusznej.

Przyczyny pierwszej grupy zapalenia otrzewnej są następujące rodzaje patologii:

  • zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego), w tym perforacja wyrostka robaczkowego (zgorzelinowe i perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego);
  • zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet (zapalenie jajowodów i zapalenie jajników, zapalenie błony śluzowej macicy), a także pęknięcie torbieli jajnika lub jajowodu podczas ciąży pozamacicznej lub w przypadku pyosalpinx;
  • patologia jelit (niedrożność jelit, uchyłek jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna z perforacją wrzodów, perforacja wrzodu dwunastnicy, perforacja wrzodów jelit o innej etiologii: gruźlica, kiła itp., złośliwe guzy jelita i ich perforacja);
  • choroby wątroby, trzustki i dróg żółciowych (zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka żółciowego, ropienie i zerwanie różnych torbieli wątroby i trzustki, pęknięcie torbieli parapankreatycznych, kamica żółciowa).

Zapalenie otrzewnej po operacji jest przydzielane w osobnej grupie, pomimo faktu, że ten typ choroby jest spowodowany urazem brzucha. Należy jednak zauważyć, że uraz spowodowany operacją jest wyrządzany pacjentowi w określonych warunkach, zgodnie z zasadami aseptyki, a negatywna reakcja organizmu na uraz chirurgiczny wiąże się ze złożonym leczeniem znieczulającym.

Pourazowe zapalenie otrzewnej występuje w wyniku zamkniętego urazu brzucha lub w wyniku penetrującej rany brzucha. Rany penetrujące mogą być spowodowane raną postrzałową, nożem (nożem, ostrzeniem) lub czynnikami jatrogennymi (zabiegi endoskopowe z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, aborcja, łyżeczkowanie macicy, histeroskopia).

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Ten rodzaj zapalenia otrzewnej jest najtrudniejszy zarówno w diagnozie, jak i leczeniu. W rzeczywistości jest to nawrót zapalenia otrzewnej i z reguły występuje po operacji u pacjentów, którzy doświadczyli sytuacji awaryjnych, w wyniku których mechanizmy obronne organizmu są znacznie zahamowane. Przebieg tego procesu wyróżnia zużyta klinika z rozwojem niewydolności wielu narządów i znacznym zatruciem. Czynniki ryzyka trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej obejmują:

  • znaczne wyczerpanie pacjenta;
  • gwałtowny spadek albuminy osocza;
  • identyfikacja mikroorganizmów opornych na wiele antybiotyków;
  • postępująca niewydolność wielonarządowa.

Trzecie zapalenie otrzewnej jest często śmiertelne.

Mechanizm rozwoju

To, jak szybko się rozwinie i jak trudne będzie to powikłanie, zależy w dużej mierze od stanu organizmu, zjadliwości mikroorganizmów, obecności czynników prowokujących. Mechanizm rozwoju zapalenia otrzewnej obejmuje następujące punkty:

  • niedowład jelitowy (brak perystaltyki), co prowadzi do naruszenia funkcji absorpcyjnej otrzewnej, w wyniku czego ciało jest odwodnione i traci elektrolity;
  • odwodnienie prowadzi do spadku ciśnienia, co kończy się szybkim biciem serca i dusznością;
  • szybkość rozwoju procesu zapalnego i jego występowanie są wprost proporcjonalne do liczby drobnoustrojów chorobotwórczych i ciężkości zatrucia;
  • zatrucie drobnoustrojami uzupełnia samozatrucie.

Klasyfikacja

Znanych jest wiele klasyfikacji zapalenia otrzewnej. Do tej pory stosowana jest klasyfikacja zalecana przez WHO:

W zależności od kursu:

  • ostre zapalenie otrzewnej;
  • przewlekłe zapalenie otrzewnej.

W zależności od czynnika etiologicznego:

  • aseptyczne zapalenie otrzewnej;
  • mikrobiologiczne (zakaźne) zapalenie otrzewnej.

Geneza komplikacji:

  • zapalny;
  • perforowane (perforacja narządów wewnętrznych);
  • traumatyczny;
  • po operacji;
  • hematogenny;
  • limfogenny;
  • kryptogenny.

W zależności od wysięku:

  • surowicze zapalenie otrzewnej;
  • krwotoczny;
  • włóknikowy;
  • ropne zapalenie otrzewnej;
  • gnilne lub rygorystyczne.

W zależności od rozprzestrzeniania się stanu zapalnego:

  • wytyczony (wyrostek robaczkowy, podfrenik, wątroba i inne);
  • wspólny:
    • rozproszone - uszkodzenie otrzewnej obejmowało 2 piętra jamy brzusznej;
    • rozproszone - zapalenie otrzewnej więcej niż dwa obszary jamy brzusznej;
    • ogólnie - proces zapalny jest powszechny w całej otrzewnej.

Wirusowe zapalenie otrzewnej u ludzi nie rozwija się, jest diagnozowane tylko u zwierząt (kotów, psów).

Objawy

W przypadku zapalenia otrzewnej objawy są bardzo różnorodne, ale mają wiele podobnych objawów. Klinika tej choroby zależy od jej stadium i pierwotnej patologii, wieku pacjenta, wcześniejszego leczenia i obecności ciężkich współistniejących procesów. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w podeszłym wieku, u których zapalenie otrzewnej przebiega zlikwidowane i jest nietypowe. Objawy zapalenia otrzewnej łączą się w szereg charakterystycznych zespołów.

Zespół bólowy

Zespół ten jest nieodłącznym elementem każdej postaci zapalenia otrzewnej. Lokalizacja bólu, jego napromienianie i charakter zależy od pierwotnej choroby. Na przykład, jeśli wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy jest perforowany, pojawia się bardzo ostry ból, taki jak dźgnięcie (ból sztyletu), pacjent może stracić przytomność. W tym przypadku zespół bólu jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego pacjent wskazuje lokalizację bólu w okolicy biodrowej po prawej stronie.

Z reguły nagły ostry ból i szybki rozwój choroby aż do stanu przypominającego wstrząs obserwuje się w ostrych patologiach chirurgicznych, takich jak uduszona niedrożność jelit, martwica trzustki, perforacja guza jelit, zakrzepica żył krezkowych. W przypadku choroby zapalnej obraz kliniczny stopniowo rośnie. Intensywność bólu zależy od czasu trwania zapalenia otrzewnej..

Zespół bólowy jest najbardziej widoczny na początku choroby, a ból nasila się przy najmniejszym ruchu pacjenta, zmianie pozycji ciała, kichaniu lub kaszlu, a nawet podczas oddychania. Pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną (na obolałej stronie lub na plecach), z nogami przyłożonymi do brzucha i zgiętymi na kolanach, stara się nie ruszać, kaszle i wstrzymuje oddech. Jeśli pierwotne ognisko znajduje się w górnej części brzucha, ból promieniuje do łopatki lub pleców, okolicy nadobojczykowej lub za mostkiem.

Zespół dyspeptyczny

W przypadku zapalenia otrzewnej zaburzenia jelitowe i żołądkowe objawiają się w postaci nudności i wymiotów, zatrzymania stolca i gazu, utraty apetytu, fałszywej potrzeby wypróżnienia (tenesmus), biegunki. Na początku choroby nudności i wymioty występują odruchowo z powodu podrażnienia otrzewnej.

Wraz z postępem zapalenia otrzewnej zwiększa się niewydolność jelit, co prowadzi do upośledzenia funkcji ewakuacji ruchowej (osłabienie, a następnie całkowity brak perystaltyki) i objawia się opóźnieniem stolca i gazu. Jeśli ognisko zapalne jest zlokalizowane w miednicy, dochodzi do połączenia mięśnia czczego, wielu luźnych stolców i zaburzeń moczowych. Podobne objawy są charakterystyczne dla retrocekalnego ropnego lub zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego..

Studium przypadku

W nocy (jak zwykle) pogotowie ratunkowe dostarczyło młodą kobietę w wieku 30 lat. Skargi na bardzo silny ból w podbrzuszu przez 5 do 6 godzin. Z czasem bóle stają się bardziej intensywne, ciągnące, a czasem skaleczone. Temperatura wynosi 38 stopni, występują nudności, kilkakrotnie wymiotowały, częste i bolesne oddawanie moczu. Przede wszystkim wezwano ginekologa na wezwanie. Podczas badania brzuch jest napięty, bolesny w dolnych partiach, objaw Shchetkina - Blumberga jest dodatni, bardziej w okolicy biodrowej po prawej stronie. Podczas badania ginekologicznego macica nie jest powiększona, elastyczna, przemieszczenia za szyją są bardzo bolesne. Obszar przydatków jest bardzo bolesny; nie można zbadać możliwych form zapalnych. Łuk tylny rozszerza się, ostro bolesny przy palpacji. Podczas nakłuwania tylnego pochwy pochwy uzyskano dużą ilość mętnego płynu otrzewnowego (ponad 50 ml). Wstępna diagnoza: zapalenie miednicy i otrzewnej (zapalenie otrzewnej w miednicy) Ostre prawostronne zapalenie przydatków? Zadzwoniłem do chirurga na konsultację. Chirurg jest bardzo doświadczony, dotknął palcami brzucha i słowami: „Nie mój” przeszedł na swoje miejsce. W ciągu dwóch godzin pacjent otrzymał terapię infuzyjną. Po 2 godzinach stan pacjenta nie poprawił się, zespół bólowy utrzymuje się. Zdecydował się na laparotomię diagnostyczną. Chirurg odmówił pomocy. Po wycięciu ściany brzucha i zbadaniu przydatków (niewielkie przekrwienie jajowodu po prawej stronie - lekkie zapalenie jajowodów) chirurg pojawia się na sali operacyjnej (najwyraźniej coś sugeruje, że może to być „to”) i podchodzi do stołu. Przeprowadza audyt jelit, głównie jelita ślepego i wykrywa zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Wykonuje się wyrostek robaczkowy, jama brzuszna jest opróżniona. Okres pooperacyjny bez funkcji.

Przytoczyłem ten przypadek jako przykład: łatwo przeoczyć zapalenie otrzewnej nawet, jak się wydaje, z tak powszechną chorobą, jak zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy nie zawsze jest umiejscowiony zwykle, nie bez powodu lekarze twierdzą, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest małpą wszystkich chorób.

Zespół zatrucia i zapalenia

Typowe objawy tego zespołu to temperatura, która wzrasta do 38 stopni i więcej, gorączka na przemian z dreszczami, wzrost białych krwinek we krwi obwodowej i przyspieszenie ESR. Oddychanie jest przyspieszane, jego częstotliwość przekracza 20 ruchów oddechowych na minutę, puls jest przyspieszany (często) do 120 - 140 na minutę. Charakterystyczne jest to, że częstość akcji serca nie odpowiada rosnącej temperaturze (puls wyprzedza temperaturę).

Zespół otrzewnej

Zespół ten jest spowodowany wieloma objawami stwierdzonymi podczas badania pacjenta, palpacją i osłuchiwaniem brzucha, określaniem częstości akcji serca, ciśnienia krwi i częstości oddechów:

Po raz pierwszy cierpiąca osoba, charakterystyczna dla powszechnego stanu zapalnego otrzewnej, została opisana przez Hipokratesa. Twarze twarzy pacjenta są wyostrzone z powodu odwodnienia (odwodnienia), bólu na twarzy. Skórka jest blada, czasem ziemista lub szara, suche błony śluzowe, zażółcenie twardówki. W miarę postępu choroby pojawia się sinicowy kolor skóry. Krople potu pojawiają się na czole, szczególnie po każdym ataku bólu..

Ruchomość ściany brzucha podczas oddychania ocenia się poprzez badanie brzucha. Brzuch jest albo w ograniczonym stopniu zaangażowany w oddychanie, albo w ogóle nie jest zaangażowany. Być może zmiana kształtu brzucha (asymetria lub wycofanie - napięcie mięśni brzucha).

  • Osłuchiwanie i instrumenty perkusyjne

Podczas słuchania jelita, osłabionej perystaltyki lub jej całkowitej nieobecności (śmiertelna cisza) określa się wygląd patologicznych dźwięków jelitowych. Perkusja (uderzenie jamy brzusznej): otępienie wątroby znika, zapalenie błony bębenkowej (dźwięk bębna) ustala się we wszystkich obszarach brzucha. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie nagromadzonego płynu..

Podczas badania przedniej ściany brzucha określa się jego ból z reguły ostry, brzuch jest napięty - podobny do deski w przypadku perforacji wydrążonego narządu określa się objaw Shchetkina-Blumberga (oznaka podrażnienia otrzewnej). Być może brak napięcia mięśni brzucha, który obserwuje się u starczych pacjentów, z wyczerpaniem, w przypadku silnego zatrucia lub lokalizacji zaotrzewnowej lub miednicy w głównym ognisku.

Charakterystycznym objawem podrażnienia otrzewnej jest objaw Shchetkina-Blumberga. Podczas dotykania brzucha pacjent odczuwa ból, a po naciśnięciu w miejscu największego bólu i ostrym cofnięciu ręki przez lekarza ból znacznie wzrasta.

Podczas badań doodbytniczych i dopochwowych można wyczuć naciek, ropień (ropień) lub nagromadzenie się płynu zapalnego w miednicy. U kobiet określa się bolesność, gładkość lub wybrzuszenie tylnego pochwy.

Diagnostyka

Rozpoznanie brzusznego zapalenia otrzewnej obejmuje dokładny wywiad i ocenę skarg pacjentów. Chroniczna patologia układu pokarmowego jest wyjaśniona, jak zaczęła się ta choroba, jej przebieg, nasilenie zespołów bólowych i zatruć, czas trwania choroby (do 24 godzin, dwóch dni lub 72 lub więcej godzin). Badanie kliniczne ocenia puls (do 120), ciśnienie krwi (wyraźny spadek), częstość oddechów i brzuch. Ściana brzucha jest wyczuwalna, słychać jamę brzuszną, określa się oznaki podrażnienia otrzewnej. Z laboratoryjnych metod badawczych użyj:

  • ogólne badanie krwi (wzrost leukocytów do 12000 i więcej lub spadek liczby białych krwinek do 4000 i mniej, przesunięcie wzoru w lewo, przyspieszenie ESR);
  • analiza biochemiczna krwi (albumina, enzymy wątrobowe, cukier, enzymy trzustkowe itp.);
  • ogólna analiza moczu;
  • określono stan kwasowo-zasadowy.

Metody badań instrumentalnych:

  • USG narządów jamy brzusznej (zgodnie ze wskazaniami i miednicą);
  • radiografia jamy brzusznej (z perforacją wrzodu - obecność wolnego gazu, z niedrożnością jelit - kubek Kloibera);
  • laparocenteza (nakłucie jamy brzusznej - uzyskanie masywnego wysięku);
  • przebicie tylnego łuku pochwy (w procesach zapalnych miednicy);
  • laparoskopia diagnostyczna.

Leczenie

Leczenie tego powikłania wymaga natychmiastowej hospitalizacji i, co do zasady, natychmiastowej operacji. Choroby nie należy leczyć ambulatoryjnie, ponieważ przebieg tej choroby jest nieprzewidywalny i oprócz interwencji chirurgicznej wymaga obserwacji pacjenta zarówno przed, jak i po operacji.

Leczenie zapalenia otrzewnej powinno być terminowe i kompleksowe i składa się z kilku etapów:

  • przygotowanie przedoperacyjne;
  • interwencja chirurgiczna;
  • intensywna opieka i monitorowanie po zabiegu.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie do operacji powinno być kompletne i trwać nie dłużej niż 2, maksymalnie 3 godziny. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje:

  • cewnikowanie żyły centralnej (umieszczenie cewnika podobojczykowego);
  • cewnikowanie moczu;
  • opróżnianie żołądka (usuwanie treści żołądkowej za pomocą rurki żołądkowej);
  • masywna terapia wlewowa koloidów i krystaloidów o pojemności co najmniej 1,5 litra (kompensacja objętości krążącej krwi, normalizacja zaburzeń mikrokrążenia, walka z kwasicą metaboliczną);
  • przygotowanie do znieczulenia (sedacja);
  • wprowadzenie antybiotyków (leki przed zabiegiem są wybierane empirycznie);
  • terapia przeciwenzymowa;
  • normalizacja układu sercowo-naczyniowego;
  • utrzymanie wątroby i nerek.

Operacja

Operacja ma następujące cele:

  • wyeliminować główny punkt skupienia, który spowodował zapalenie otrzewnej;
  • oczyszczanie brzucha;
  • dekompresja jelit;
  • skuteczne drenaż brzucha.

Znieczulenie do operacji przeprowadza się w kilku etapach. Preferowane jest znieczulenie dotchawiczne; w skrajnych przypadkach wykonuje się znieczulenie kręgosłupa (SMA). Podczas wykonywania SMA w przestrzeni podtwardówkowej wprowadza się cewnik, przez który wprowadza się miejscowe środki znieczulające (lidokaina) w okresie pooperacyjnym, co zmniejsza zapotrzebowanie na leki.

W przypadku zapalenia otrzewnej wykonuje się środkową laparotomię (nacięcie od łonowego do pępka i powyżej, do mostka), co zapewnia dobry dostęp do wszystkich podłóg jamy brzusznej.

  • Eliminacja źródła komplikacji

Po nacięciu przedniej ściany brzucha bada się narządy jamy brzusznej i ustala się pierwotne źródło choroby. Dalsza operacja przeprowadzana jest w zależności od sytuacji. W przypadku perforacji lub pęknięcia narządu ranę zszywa się, a stan zapalny (zapalenie wyrostka robaczkowego, pyovar itp.) Usuwa się narząd. W przypadku niedrożności jelit resekcję jelita wykonuje się ze zespoleniem, aw przypadku ropnego zapalenia otrzewnej enterostomia.

Wysięk jest usuwany z jamy brzusznej, po jego eliminacji jama brzuszna jest wielokrotnie myta roztworami antyseptycznymi (chlorheksydyna, dioksydyna, furacylina) i odsączana.

Rurkę z licznymi bocznymi otworami wprowadza się do jelita cienkiego. Wprowadzenie odbywa się przez nos, odbytnicę lub enterostomię (niezbędne do usunięcia gazów z jelita).

Drenaż brzuszny jest wykonywany za pomocą silikonowych lub gumowych rurek (umieszczonych na przedniej ścianie brzucha), które powinny zapewnić usunięcie wysięku ze wszystkich części brzucha.

Operacja kończy się zszyciem rany pooperacyjnej lub laparostomii. Dzięki laparostomii ściana brzucha nie jest zszywana, tylko krawędzie rany łączą się ze specjalnymi szwami.

Terapia pooperacyjna

Zarządzanie okresem pooperacyjnym powinno być monitorowane, kompletne i adekwatne, z szybką zmianą terminów i taktyk przy braku dodatniej dynamiki.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów obejmuje:

  • odpowiednia ulga w bólu;
  • intensywna terapia infuzyjna (do 10 litrów dziennie);
  • terapia detoksykacyjna (hemodializa i limfosorpcja, podawanie leków moczopędnych, hemosorpcja, mycie jamy brzusznej przez dren lub oczyszczanie rany przez laparostomię);
  • wyznaczenie antybiotyków w maksymalnych dawkach, droga podania jest dożylna (połączenie cefalosporyn z aminoglikozydami i metronidazolem);
  • terapia immunokorekcyjna;
  • zapobieganie niedowładowi jelitowemu (podawanie proseryny) i zespołowi niewydolności jelitowej (podawanie atropiny, preparatów potasu);
  • normalizacja pracy wszystkich narządów i układów;
  • zapobieganie powikłaniom.

Opieka i obserwacja pacjenta po operacji

Opieka nad pacjentem rozpoczyna się natychmiast po zakończeniu operacji i powinna być kontynuowana aż do przywrócenia zdolności do pracy. W związku z tym w okresie pooperacyjnym występują 3 fazy (warunkowo):

  • wcześnie - trwa od 3 do 5 dni;
  • późno - pierwsze 2-3 tygodnie (pozostań w szpitalu do wypisu);
  • zdalnie - aż do pracy lub niepełnosprawności.

Wczesna opieka pooperacyjna

Pacjent na wózku jest transportowany na oddział intensywnej terapii, gdzie ostrożnie jest przenoszony do specjalnego funkcjonalnego łóżka z czystą pościelą. Pacjent otrzymuje ciepło i komfort. Ciepłą podkładkę grzewczą kładzie się na nogach, na kocu, a na ranie pooperacyjnej umieszcza się pęcherz lodu (nie dłużej niż pół godziny), co zapobiegnie krwawieniu z rany i nieznacznie zmniejszy ból.

Pacjent otrzymuje pozycję Fowlera w łóżku - koniec głowy jest podniesiony o 45 stopni, a nogi są lekko zgięte w stawach kolanowych i biodrowych. Jeśli pacjent jest nieprzytomny (w znieczuleniu), układa się go poziomo, zdejmując poduszkę spod głowy. Aby uniknąć cofnięcia języka, głowa jest nieco odrzucana do tyłu, a dolna szczęka jest wyciągana. W pierwszych 2-3 dniach po zabiegu pacjentowi przepisuje się głód i ścisłe leżenie w łóżku. W razie potrzeby kontynuuj sztuczną wentylację płuc, a w przypadku zadowalającego stanu pacjenta okresowo podaje się mu wdychany zwilżony tlen.

Pierwsza zmiana opatrunku odbywa się drugiego dnia, pod nadzorem lekarza. W przypadku zgubienia opatrunku lub nasilenia krwawienia z rany, opatrunek przeprowadza się wcześniej. Miód. siostra monitoruje nie tylko puls, częstość oddechów, ciśnienie (co godzinę) i temperaturę, ale także kontroluje wydalanie moczu (cewnik moczowy pozostawia się na kolejne 2-3 dni po zabiegu) oraz ilość i charakter wypływu przez dreny. Odpływy są okresowo myte, opatrunek jest zmieniany przez lekarza.

Odżywianie pacjenta po operacji rozpoczyna się od 2 dni i drogą pozajelitową (terapia infuzyjna). Zasadniczo odżywianie pozajelitowe obejmuje podawanie 10% glukozy i soli aminokwasowych. Objętość infuzji oblicza się według wzoru: 50–60 ml / kg masy ciała pacjenta.

Pierwszego dnia po zabiegu pacjentowi nie podaje się napoju, a aby złagodzić pragnienie, wargi przeciera się wilgotną szmatką. Po ustanowieniu perystaltyki (zwykle przez 2 dni) pacjent może pić (1 łyżeczka wody co godzinę) i przełączać się na żywienie dojelitowe (wprowadzanie płynnego pokarmu i mieszanin przez zgłębnik nosowo-żołądkowy).

Nie jest pożądane, aby pacjent długo leżał w łóżku (brak aktywności powoduje powikłania pooperacyjne). Biorąc pod uwagę stan pacjenta, przystąp do jego wczesnej aktywacji.

Pod koniec pierwszego dnia pacjent powinien zacząć aktywnie zachowywać się w łóżku (obracać, zginać, rozginać kończyny). W dniach 2–3 pooperacyjnych pacjent najpierw siada w łóżku, a następnie po kilku głębokich oddechach - wydechach i kaszlu - powinien wstać i przejść się po oddziale, po tym jak pacjent położy się do łóżka. Pacjent pomaga pacjentowi wstać. siostra. Gdy stan się poprawia, a ból zmniejsza się, pacjent rozszerza schemat zgodnie z instrukcjami lekarza.

Późna faza

Gdy tylko pacjent ustanowi stałą perystaltykę, gaz ulatnia się i pojawia się stolec, zostaje on przeniesiony do samożywienia. Jedzenie przyjmuje się w temperaturze pokojowej, frakcyjnie, do 6 razy dziennie, w małych porcjach.

  • W pierwszym tygodniu jedzenie powinno być płynne (buliony: woda po ugotowaniu jest spuszczana i zastępowana nowym, jajko na miękko, galaretka i galaretka, przecier warzywny z niewielką ilością masła).
  • Przez 3-4 dni menu pacjenta obejmuje puree z twarogu, gotowaną wołowinę, jagnięcinę, puree z kurczaka i ryb, kaszki śluzowe i zupy (ryż, płatki owsiane). Z wyłączeniem gruboziarnistych błonników oraz niestrawnych i drażniących produktów przewodu pokarmowego (rośliny strączkowe, kapusta, rzodkiewka i rzodkiewka, mięsień ścięgien, skóra i chrząstka drobiu i ryb, zimne napoje). Spożycie tłuszczów powinno być spowodowane olejami roślinnymi, śmietaną i śmietaną, niewielką ilością masła. Łatwo przyswajalne węglowodany (marmolada i miód, dżem, pianki, czekolada itp.) Są ograniczone. Suszony lub wczorajszy chleb jest włączony do menu na 5-7 dni.
  • Bezpłatny reżim (spacery po oddziale i szpitalu) jest przydzielany na 6-7 dni. W przypadku korzystnego okresu pooperacyjnego szwy usuwa się w dniach 8–9, a dreny usuwa się w dniach 3. 4. Wyładowanie pacjenta wykonuje się zwykle w dniu usunięcia szwów.

Zdalna faza

Po wypisaniu pacjent musi przestrzegać szeregu zaleceń medycznych:

  • ograniczenie ciężkiego podnoszenia (nie więcej niż 3 kg) i ciężkiej aktywności fizycznej przez 3 miesiące;
  • odpoczynek seksualny do 1,5 miesiąca;
  • wykonywanie gimnastyki medycznej (trening układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, wzmacnianie mięśni brzucha i zapobieganie rozwojowi przepuklin, przywrócenie zdolności do pracy).

Rehabilitację pacjenta ułatwia jazda na nartach, turystyka piesza, turystyka piesza, pływanie. Ponadto pacjentowi zaleca się leczenie uzdrowiskowe.

W żywieniu pacjent powinien przestrzegać fragmentacji (do 5 razy dziennie), nie przejadać się, ale także nie głodować. Zaleca się gotowanie jedzenia, pary, gulaszu lub pieczenia (bez skórki). Ogranicz spożycie produktów, które podrażniają przewód pokarmowy (przyprawy, papryka, marynaty i ogórki, gorzkie i kwaśne warzywa: szczaw, rzodkiew, czosnek, cebula, rzodkiew). Ogniotrwałe tłuszcze (margaryna, smalec, wędliny) należy wyrzucić, a spożycie cukru (słodyczy, dżemów) i masła pieczonego należy ograniczyć..

Konsekwencje i powikłania

Wczesne powikłania zapalenia otrzewnej, które mogą wystąpić w ostrym okresie przy braku szybkiego leczenia, obejmują choroby zagrażające życiu:

  • zakaźny szok toksyczny;
  • ostra niewydolność naczyniowa i zapaść;
  • krwawienie;
  • rozwój posocznicy;
  • ostra niewydolność nerek;
  • zgorzel jelitowa;
  • obrzęk mózgu;
  • odwodnienie;
  • obrzęk płuc;
  • DIC;
  • śmierć pacjenta.

Długoterminowe konsekwencje zapalenia otrzewnej (po leczeniu chirurgicznym):

  • tworzenie zrostów w jamie brzusznej;
  • niepłodność (u kobiet);
  • ropień jelitowy;
  • wydarzenie jelitowe;
  • przepuklina brzuszna;
  • niedowład i niedrożność jelit.

Prognoza

Rokowanie po zapaleniu otrzewnej jest w dużej mierze zależne od czasu trwania obrazu klinicznego przed zapewnieniem opieki medycznej, rozpowszechnienia zmian otrzewnowych, wieku chorego i związanej z nim patologii. Śmiertelność z tym powikłaniem wciąż pozostaje na wysokim poziomie, więc przy rozproszonym zapaleniu otrzewnej dochodzi do 40%. Ale dzięki terminowej i odpowiedniej terapii, wczesnej interwencji chirurgicznej zgodnie ze wszystkimi wymaganiami operacji dla tego powikłania, korzystny wynik obserwuje się w 90% przypadków i więcej.