Amylaza proteazowa

I. Yu. Kuchma, Ph.D., KhMAPO

Aby przyswoić różnorodne produkty spożywcze, organizm ludzki wytwarza 4 główne grupy enzymów: proteazy, amylazy, lipazy i nukleazy.

Proces trawienia rozpoczyna się w momencie, gdy dana osoba żuje jedzenie. Ślina zawiera amylazę, która rozkłada polisacharydy. W żołądku produkuje się 1,5–2 litrów soku żołądkowego, zawierającego pepsynę (enzym rozkładający białka na peptydy) i HCl (pepsyna jest aktywna tylko w środowisku kwaśnym). W dwunastnicy chyme żołądek jest przetwarzany przez enzymy żółciowe i trzustkowe. Trzustka wytwarza około 20 enzymów trawiennych i proenzymów. Najważniejsze z nich to:

  1. Proteolityczny: trypsyna, chymotrypsyna, peptydaza i elastaza (rozkładają białka i peptydy na aminokwasy). Wyróżnij się w postaci proenzymów - trypsynogenu itp. (W przeciwnym razie nastąpiłoby samo-trawienie gruczołu). Enzymy są aktywowane przez enterokinazy w jelicie.
  2. Lipolityczny: lipaza (rozkłada trójglicerydy do monoglicerydów i kwasów tłuszczowych; działa tylko w obecności kwasów żółciowych, które emulgują tłuszcze) i fosfolipazy (rozkłada fosfolipidy i lecytynę).
  3. Amylolityczny: amylaza (rozkłada skrobię i inne polisacharydy na disacharydy; disacharydy z kolei są rozkładane na monosacharydy przez enzymy jelita cienkiego - maltazę, laktazę, inwertazę itp.).
  4. Nukleolityczny: rybonukleaza i deoksyrybonukleaza (rozszczepianie kwasów nukleinowych; uwalniana jest niewielka ilość).

Enzymy trzustkowe są aktywne tylko w środowisku alkalicznym. Skład soku trzustkowego obejmuje wodorowęglany, które zapewniają neutralizację kwaśnej treści żołądkowej w dwunastnicy.

Produkty fermentacji przechodzą przez błonę enterocytów i są wchłaniane w górnych częściach jelita cienkiego.

W naszym ciele nie ma enzymów rozkładających błonnik roślinny - celulazy i hemicelulazy.

Preparaty enzymów trzustkowych są wytwarzane przez przemysł farmaceutyczny od ponad 100 lat. Ich podstawą w większości przypadków są lipaza, proteaza i amylaza, które są zawarte w pankreatynie - proszku z trzustki wieprzowej. Aktywność enzymu ocenia się w standardowych jednostkach międzynarodowych lub w jednostkach Farmakopei Europejskiej (jednostki te są identyczne). Aktywność lipazy 1 mg suchej pankreatyny wynosi 15–45 jednostek. Lipaza, amylaza i proteazy są częścią preparatów w optymalnych proporcjach (lek nie powinien zawierać dużej liczby proteaz, ponieważ hamuje aktywność lipazy).

Preparaty enzymatyczne są stosowane w różnego rodzaju zaburzeniach trawiennych. Są zwykle dobrze tolerowane, mają minimum przeciwwskazań i skutków ubocznych, eliminują zespół bólu i niestrawności1 (nudności, odbijanie, dyskomfort i uczucie ciężkości w okolicy brzucha, wzdęcia, biegunka, polifekalia itp.).

Wskazania do stosowania preparatów enzymatycznych są niezwykle szerokie. Są stosowane w chorobach żołądka (przewlekłe zapalenie żołądka ze zmniejszoną funkcją wydzielniczą, stan po resekcji żołądka itp.), Choroby trzustki (przewlekłe zapalenie trzustki, stan po resekcji trzustki, mukowiscydoza itp.); choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego (przewlekłe zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, stan po cholecystektomii); choroby jelit (przewlekłe zapalenie jelit i zapalenie jelit); zaburzenia trawienia ciemieniowego (enteropatia trzewna, niedobór disacharydazy, choroba Leśniowskiego-Crohna itp.); z dyspepsją funkcjonalną itp..

Główne wskazania do stosowania preparatów enzymatycznych to przewlekłe zapalenie trzustki z zaburzeniami czynności zewnątrzwydzielniczej i stan po resekcji trzustki. Aby zapewnić normalny proces trawienia, organizm potrzebuje co najmniej 400 000 IU lipazy na dzień (przy wyborze leku koncentruje się przede wszystkim na aktywności lipazy, ponieważ najbardziej wpływa to na produkcję i wydzielanie lipazy). Dlatego po całkowitym usunięciu trzustki pacjent musi codziennie przyjmować preparaty o wysokiej zawartości enzymów (Creon 25000, Licreaz). Aby wybrać lek dla pacjenta z przewlekłym zapaleniem trzustki, konieczne jest oszacowanie poziomu wydzielania zewnętrznego metodami laboratoryjnymi i określenie poziomu ciężkości klinicznie. W przypadku łagodnych zaburzeń wystarczy przepisać środki enzymatyczne o aktywności lipazy 6000–8000 IU, z bardziej wyraźnymi zaburzeniami, przepisywane są leki o aktywności lipazy 8000–12000 IU i więcej. Optymalne dawki dobierane są z uwzględnieniem charakteru żywienia pacjenta, indywidualnej wrażliwości i są dystrybuowane 1 lub kilka tabletek lub kapsułek na każdy posiłek.

Enzymy trzustkowe tracą aktywność w kwaśnym środowisku, więc ich leki są uwalniane w odpornych na kwas skorupkach. W ostatnich dziesięcioleciach pojawiły się preparaty w podwójnych otoczkach z mikrosferami powleczonymi powłoką kwasoodporną (Creon, Licreaz, Pancytrate). Zewnętrzna powłoka kapsułki jest szybko niszczona w kwaśnym środowisku żołądka, a zawarte w niej małe granulki są równomiernie mieszane z żołądkiem. Odporne na działanie kwasów granulki są niszczone w dwunastnicy pod wpływem rosnącego pH. Mikrogranulowane preparaty enzymatyczne dwupowłokowe zapewniają bardziej fizjologiczny proces trawienia i są bardziej aktywne w terapii zastępczej niż tradycyjne preparaty jednopowłokowe.

Preparaty enzymatyczne mają właściwość zmniejszania bólu u pacjentów z zapaleniem trzustki. Ta właściwość opiera się na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego: trypsyna i chymotrypsyna (w mniejszym stopniu lipaza i amylaza) wchodzące do dwunastnicy dezaktywują czynnik uwalniający cholecystokininę, który zwiększa poziom cholecystokininy we krwi2. W wyniku tego hamowane jest wydzielanie enzymów, zmniejsza się aktywność trzustki, maleje ciśnienie śródprzewodnicze, zmniejsza się obrzęk i autoliza komórek. Wszystko to pomaga zmniejszyć ból i znormalizować funkcję trzustki. W przypadku bólu bardziej skuteczne są preparaty enzymatyczne z pojedynczą powłoką (Mezim-forte, Pancreatin, Penzital itp.) (Tabela 1).

Tabela 1. Najczęstsze preparaty enzymatyczne zawierające pankreatynę.

1. 10000 jednostek
2. 3500 jednostek

1.8000 jednostek
2. 10000 jednostek
3,25000 jednostek

Zastosowanie preparatów enzymatycznych w zaburzeniach trawiennych u dzieci

Trawienie jest pojedynczym, całościowym procesem ze względu na bliskie związki między czynnościami różnych wydziałów przewodu pokarmowego. Upośledzona funkcja jednego z odcinków przewodu żołądkowo-jelitowego z reguły prowadzi do dysfunkcji

Trawienie jest pojedynczym, całościowym procesem ze względu na bliskie związki między czynnościami różnych wydziałów przewodu pokarmowego. Naruszenie funkcji jednego z odcinków przewodu żołądkowo-jelitowego z reguły prowadzi do dysfunkcji innych narządów. W różnych częściach przewodu pokarmowego zachodzą różne procesy przyswajania składników odżywczych. W żołądku - rozpad białka, wydzielanie czynnika wewnętrznego, utlenianie jonów żelaza; u noworodków rozpad tłuszczu (tworzenie diglicerydów przez lipazę żołądkową). W dwunastnicy - spożycie kwasów żółciowych, emulgowanie tłuszczu, rozpad trójglicerydów, tworzenie mono- i diglicerydów, rozpad skrobi i disacharydów, rozpad białka, wchłanianie cukrów prostych, aminokwasów, żelaza, wapnia, cynku, magnezu. W jelicie czczym - rozpad disacharydów; wchłanianie cukrów prostych, monoglicerydów, kwasów żółciowych, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, kwasu foliowego, wapnia, żelaza, magnezu, cynku, witaminy B12. W jelicie krętym - wchłanianie soli żółciowych, wody, sodu, głównej ilości witaminy B.12. W okrężnicy - wchłanianie wody, potasu, sodu, wapnia, soli żółciowych.

Ważnym narządem trawiennym w ciele jest trzustka (trzustka), która pełni funkcję zewnątrzwydzielniczą. Gdy pokarm dostaje się do przewodu pokarmowego, trzustka wydziela w jelicie cienkim nie tylko enzymy trzustkowe, ale także wodorowęglany, które neutralizują kwas solny i utrzymują środowisko zasadowe w dwunastnicy, co jest niezbędne do normalnego funkcjonowania enzymów trzustkowych. W warunkach fizjologicznych trzustka tworzy od 50 do 2500 ml wydzieliny dziennie, w zależności od wieku osoby i charakteru napływającego pokarmu. Sok trzustkowy jest bezbarwną cieczą o odczynie alkalicznym (pH 7,8–8,4). Zawiera substancje organiczne (białka) i składniki nieorganiczne (wodorowęglany, elektrolity, pierwiastki śladowe), a także śluz przewodów wydalniczych. Enzymatyczna część wydzieliny powstaje w komórkach szpikowych, a ciecz (elektrolit wodny) - mucyna i wodorowęglany - przez nabłonek przewodowy. Za pomocą enzymów trzustkowych (lipaz, amylaz i proteaz), które odgrywają kluczową rolę w zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, następuje rozkład składników odżywczych. Większość z nich ma postać nieaktywną - są to proenzymy aktywowane w dwunastnicy przez enterokinazę. W formie aktywnej wydzielane są lipaza, amylaza i rybonukleaza. Mechanizm ten determinuje aktywność soku trzustkowego w jamie jelitowej, co z kolei chroni tkankę trzustki przed autolizą.

Enzymy trawienne trzustki mają swoje cele: amylaza - wiązania α-1,4-glikozydowe skrobi, glikogen; lipaza - trójglicerydy (tworzenie di-monoglicerydów i kwasów tłuszczowych); fosfolipaza A - fosfatydylocholina (tworzenie lizofosfatydylocholiny i kwasów tłuszczowych); esteraza karboksylowa - estry cholesterolu, estry witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tri-, di-, monoglicerydy; trypsyna - wewnętrzne wiązania białkowe (podstawowe aminokwasy); chymotrypsyna - wewnętrzne wiązania białkowe (aromatyczne aminokwasy, leucyna, glutamina, metionina); elastaza - wewnętrzne wiązania białek (neutralne aminokwasy); karboksypeptydaza A i B - zewnętrzne wiązania białek, w tym aromatyczne i obojętne aminokwasy alifatyczne (A) i zasadowe (B) aminokwasy z końca karboksylowego.

Ostatnie cztery enzymy są wydzielane przez trzustkę w postaci nieaktywnej (proenzymy) i są aktywowane w dwunastnicy.

Egzokrynna dysfunkcja trzustki jest obserwowana w różnych chorobach dziedzicznych i nabytych i może być spowodowana naruszeniem tworzenia enzymów trzustkowych lub ich aktywacji w jelicie cienkim. Z powodu dysfunkcji trzustki, któremu towarzyszy niedobór enzymów, rozwija się naruszenie trawienia (niestrawność) i wchłanianie składników odżywczych (złe wchłanianie) w jelicie.

Niestrawność u dzieci jest spowodowana wieloma zaburzeniami.

  • Zmniejszona aktywność enzymów trzustkowych. Może to być spowodowane przewlekłym lub ostrym zapaleniem trzustki, mukowiscydozą, wrodzoną patologią trzustki - nieprawidłowości morfologiczne trzustki (trzustka trzustkowa, trzustka w kształcie pierścienia, zwężenie sutka Vatera lub zwieracz Oddiego, torbiele, rozwolnienie trzustki przez zespół niewydolności trzustki), Diament, zespół niewydolności trzustki z licznymi anomaliami, głuchota i nanizm (Iohanson-Bizzard), zespół niewydolności trzustki z wakuolizacją komórek szpiku kostnego i niedokrwistością sideroblastyczną (Pearson); izolowana niewydolność enzymatyczna (lipaza - zespół Sheldona-Reya; amylaza, flaczki) jak również uszkodzenie trzustki, rak trzustki, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
  • Niedobór kwasów żółciowych w jelicie cienkim związany z zaburzeniami czynnościowymi dróg żółciowych, zapaleniem wątroby, marskością wątroby, niedrożnością dróg żółciowych.
  • Naruszenie syntezy cholecystokininy spowodowane uszkodzeniem opuszki dwunastnicy (przewlekłe zapalenie dwunastnicy, przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy).
  • Inaktywacja enzymów trzustkowych w jelicie cienkim w wyniku dysbiozy jelit lub szybkiego przepływu pokarmu.
  • Zaburzenie mieszania enzymów z siarą pokarmową związane z gastro i duodenostazą.

Przyczyną złego wchłaniania jest naruszenie aktywności wydzielania enzymów jelitowych spowodowanej niedoborem disacharydazy, żołądkowo-jelitowej postaci alergii pokarmowej, upośledzonego trawienia wewnątrzkomórkowego (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie jelit itp.), Upośledzonego transportu wchłoniętych substancji (enteropatia wysiękowa, chłoniak), nowotworów i.

Wiadomo, że trzustka ma wielkie możliwości kompensacyjne, a naruszenia wydzielania trzustki pojawiają się tylko przy poważnym uszkodzeniu gruczołu. Uważa się, że wyraźna steatorrhea i creatorrhea u dorosłych rozwijają się, gdy wydzielanie lipazy trzustkowej i trypsyny jest zmniejszone o ponad 90%. Jednak u dzieci ten próg nie jest ustawiony.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki są różnorodne. Istnieje absolutna niewydolność trzustki ze względu na zmniejszenie objętości funkcjonującego miąższu trzustki i krewnych, co może być związane z różnymi chorobami przewodu pokarmowego.

Przy identyfikowaniu objawów wskazujących na zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki konieczne jest jak najwcześniej, zanim zacznie się zaburzenie wchłaniania, rozpocząć terapię zastępczą enzymami trzustkowymi.

Objawami klinicznymi zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki są:

  • ból brzucha,
  • zmniejszony apetyt,
  • bębnica,
  • niestabilne krzesło,
  • steatorrhea,
  • nudności,
  • nawracające wymioty,
  • ogólna słabość,
  • utrata masy ciała,
  • zmniejszona aktywność fizyczna,
  • karłowacenie (w ciężkich postaciach).

Istnieje dość duża liczba metod oceny zdolności trawiennej przewodu żołądkowo-jelitowego.

  • Oznaczanie zawartości enzymów trzustkowych we krwi i moczu. W ostrym zapaleniu trzustki poziom amylazy we krwi i moczu może wzrosnąć 5-10 razy; poziom amylazy i lipazy we krwi podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki może być normalny lub zwiększać się przez krótki czas 1-2 razy (od kilku godzin do kilku dni), oznaczanie elastazy-1 w osoczu krwi, jego wzrost odzwierciedla nasilenie zapalenia trzustki. Rozwój hiperfermentemii zależy od okresu i ciężkości zapalenia trzustki..
  • Badania koprologiczne. Należy zauważyć, że badanie koprologiczne nie straciło jeszcze na aktualności i jest najbardziej przystępną metodą. Należy to przeprowadzić przed wyznaczeniem pacjentowi enzymów trzustkowych. Jednak na dokładność tej metody wpływa również stan ruchliwości jelit, ilość żółci wydzielana do światła jelita, jej skład jakościowy, obecność procesów zapalnych w jelicie itp..

W przypadku zaburzeń trawiennych ujawniają się następujące objawy: steatorrhea - obecność obojętnego tłuszczu w kale (steatorrhea typu 1); kwasy tłuszczowe, mydła (steatorrhea typ 2); oba (steatorrhea typ 3); twórca - może być oznaką naruszenia zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Zwykle włókien mięśniowych w kale jest bardzo niewiele; amylorrhea - obecność w kale dużej liczby ziaren skrobi - wskazuje na naruszenie rozpadu węglowodanów; rzadko wykrywane u pacjentów z niewydolnością trzustki, ponieważ hydroliza skrobi praktycznie nie jest zakłócona z powodu wysokiej aktywności amylazy jelitowej. Najwcześniejszym objawem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest steatorrhea, twórca pojawia się później. Rzadko obserwuje się amilorrhea z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki.

  • Badanie zawartości enzymów trzustkowych w wydzielaniu dwunastnicy. Metoda pozwala określić rodzaj wydzielania: normosektorialny, nadmiernie wydzielniczy, hiposektoryczny lub obturacyjny. Wyróżnione rodzaje wydzielania odzwierciedlają inny stopień funkcjonalnych zmian morfologicznych w trzustce, co umożliwia zróżnicowane leczenie.
  • Ilościowe oznaczanie tłuszczu w kale (profil lipidowy kału). Ta metoda umożliwia określenie całkowitej ilości tłuszczu w kale, biorąc pod uwagę tłuszcz pochodzenia egzogennego (spożywczego). Zwykle ilość tłuszczu uwalnianego z kałem nie powinna przekraczać 10% tłuszczu wprowadzanego z jedzeniem. W chorobach trzustki ilość tłuszczu wydalanego z kałem czasami wzrasta do 60%. Metodę tę można zastosować do wyjaśnienia natury steatorrhea, oceny skuteczności terapii enzymatycznej.
  • Oznaczanie zawartości elastazy-1 w kale. Elastaza-1 jest enzymem proteolitycznym trzustki. Wiadomo, że ludzka elastaza trzustkowa nie zmienia swojej struktury, gdy przechodzi przez przewód żołądkowo-jelitowy. Ta metoda ma pewne zalety w stosunku do obecnie stosowanych w diagnostyce zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (profil lipidowy kału, koprogram, oznaczanie chymotrypsyny w kale) ze względu na wysoką swoistość metody (93%), jej nieinwazyjność i brak wpływu preparatów enzymatycznych na wyniki testu elastazy.

Po raz pierwszy preparaty enzymatyczne w praktyce gastroenterologicznej zaczęto stosować około 100 lat temu. Enzymy trawienne są obecnie szeroko stosowane w różnych patologiach gastroenterologicznych. Pomimo różnorodności objawów enzymatycznych zaburzeń trawiennych, głównym kierunkiem terapii takich pacjentów jest enzymatyczna terapia zastępcza. Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się dużą liczbę preparatów enzymatycznych, charakteryzujących się różnymi kombinacjami składników, aktywnością enzymu, metodą produkcji i formą uwalniania. Wybierając preparat enzymatyczny w każdym przypadku, lekarz powinien przede wszystkim zwrócić uwagę na jego skład i aktywność jego składników.

Istnieją dwa kierunki działania preparatów enzymatycznych:

  • pierwotna - hydroliza substratów żywnościowych, która jest podstawą do wyznaczenia enzymów jako terapii zastępczej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki;
  • wtórne - zmniejszenie bólu brzucha (z zapaleniem trzustki), niestrawność (uczucie ciężkości, wzdęcia, odbijanie, zaburzenia stolca itp.).

Wskazania do wyznaczenia terapii enzymatycznej to:

  • naruszenie wydzielania enzymów trzustkowych;
  • zespół niestrawności i zespołu złego wchłaniania;
  • zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego.

Klasyfikacja preparatów enzymatycznych

Wyróżnia się następujące grupy preparatów enzymatycznych..

  • Preparaty zawierające pankreatynę (pankreatyna, penzital, mezim forte, panzinorm forte - N, creon, pancytrate).
  • Preparaty zawierające pankreatynę, składniki żółciowe, hemicelulazę i inne składniki (festal, pokarmowy, enzistalny, panzinorm forte).
  • Preparaty ziołowe zawierające papainę, ekstrakt z grzyba ryżowego i inne składniki (pepphys, oraza).
  • Połączone enzymy zawierające pankreatynę w połączeniu z enzymami roślinnymi, witaminami (wobenzym, flozenzym).

Pomimo faktu, że w arsenale lekarza jest obecnie wiele preparatów enzymatycznych trzustki, nadal nie zawsze można znaleźć odpowiednią terapię zastępczą enzymami u pacjentów z ciężkimi postaciami niewydolności trzustki. Niestabilność wielu enzymów w kwaśnym środowisku pozostaje poważnym problemem..

Środki zawierające pankreatynę obejmują lipazę, amylazę, proteazy. Surowcem do przygotowania tych preparatów jest trzustka świń, bydła. Wybierając preparaty enzymatyczne, należy wziąć pod uwagę poziom enzymów zawartych w ich składzie (Tabela 1).

Preparaty zawierające enzymy trzustkowe można stosować zarówno stale, jako terapię zastępczą, jak i jednorazowo, z dużym obciążeniem odżywczym. Dawka dobierana jest indywidualnie i zależy od nasilenia parametrów klinicznych i laboratoryjnych czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Skuteczność dawki ocenia się na podstawie klinicznej (zanik bólu brzucha, normalizacja częstotliwości i charakteru stolca) i parametrów laboratoryjnych (zanik steatorrhea i creatorrhea w koprogramie, normalizacja trójglicerydów w profilu lipidowym kału).

Preparaty zawierające enzym wraz z pankreatyną mogą zawierać kwasy żółciowe, hemicelulazę, składniki żółciopędne roślinne (kurkuma), symetikon itp. (Tabela 2). Głównym wskazaniem do stosowania leków z tej grupy u dzieci jest dysfunkcja dróg żółciowych (dyskinezy hipomotoryczne). Kwasy żółciowe i sole zwiększają funkcję skurczową pęcherzyka żółciowego, normalizują biochemiczne właściwości żółci, a także regulują ruchliwość jelita grubego u dzieci z zaparciami. Powinny być stosowane podczas posiłku lub bezpośrednio po nim (bez żucia) 3-4 razy dziennie przez okres do 2 miesięcy. Enzymy z tej grupy nie są stosowane w zapaleniu trzustki, ponieważ zawierają składniki żółciowe, które przyczyniają się do zwiększenia ruchliwości jelit.

Kwasy żółciowe, które są częścią preparatów, zwiększają wydzielanie trzustki, żółtaczkę; stymulują ruchliwość jelit i pęcherzyka żółciowego.

W warunkach mikrobiologicznego zanieczyszczenia jelita kwasy żółciowe są dekoniugowane, a cykliczny enterofitowy adenozynomonofosforan jest aktywowany wraz z rozwojem biegunki osmotycznej i wydzielniczej. Kwasy żółciowe wchodzą do krążenia enteropatycznego, są metabolizowane w wątrobie, zwiększając obciążenie. Ponadto kwasy żółciowe mogą wywierać bezpośredni szkodliwy wpływ na błonę śluzową jelit.

Hemicelulaza zapewnia rozkład polisacharydów pochodzenia roślinnego (włókno strawne), zmniejsza tworzenie się gazów.

Przeciwwskazania do mianowania preparatów enzymatycznych zawierających składniki żółciowe:

  • ostre zapalenie trzustki;
  • przewlekłe zapalenie trzustki;
  • ostre i przewlekłe zapalenie wątroby;
  • biegunka;
  • wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy;
  • zapalna choroba jelit.

Roślinne preparaty enzymatyczne zawierające papainę, ekstrakt z grzyba ryżowego i inne składniki mogą być stosowane do korygowania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Są wykonane z materiałów roślinnych..

Grupa preparatów enzymatycznych pochodzenia roślinnego obejmuje:

  • Nygedase - lipaza roślinna (Nigella damascene) - 20 mg; lek z powodu braku enzymów proteo- i amylolitycznych w swoim składzie jest przepisywany w połączeniu z pankreatyną;
  • oraza - kompleks enzymów amylolitycznych i proteolitycznych pochodzenia grzybowego - Aspergillus oryzae (lipaza, amylaza, maltaza, proteaza);
  • pepphys - diastaza grzybowa - 20 mg, papaina - 60 mg, symetikon - 25 mg;
  • solisim - lipaza wytwarzana przez grzybowy roztwór Penicillum (20 000 jednostek);
  • somilaza - solisim i grzybowa L-amylaza;
  • unienzyme - diastaza grzybowa - 20 mg, papaina - 30 mg, symetikon - 50 mg, węgiel aktywny - 75 mg, nikotynamid - 25 mg;
  • wobenzym - pankreatyna - 100 mg, papaina - 60 mg, bromelaina - 45 mg, trypsyna - 24 mg, chymotrypsyna - 1 mg, rutozyd - 50 mg;
  • merkensim - pankreatyna - 400 mg, bromelaina - 75 jednostek, żółć - 30 mg;
  • floenzym - bromelaina - 90 mg; trypsyna - 48 mg, rutozyd - 100 mg.

Preparaty Pepphiz, unienzyme, wobenzyme, merkenzyme i floenzym zawierają bromelainę, skoncentrowaną mieszaninę enzymów proteolitycznych z ekstraktu ze świeżych owoców ananasa i jego gałęzi. Skuteczność bromelainy nie zależy od ilości kwasu solnego w żołądku (pH 3-8,0).

Wszystkie te enzymatyczne preparaty pochodzenia roślinnego są przeciwwskazane u pacjentów z uczuleniem grzybiczym i domowym, z astmą oskrzelową (A. A. Korsunsky, 2000). Solisim i somilase nie powinny być przepisywane w przypadku alergii na antybiotyki penicylinowe.

Enzymy roślinne można stosować do korygowania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, szczególnie w przypadkach, gdy pacjent nie toleruje enzymów trzustkowych (alergia na wieprzowinę, wołowinę).

Należy zauważyć, że w literaturze istnieją dane wskazujące na niską aktywność enzymatyczną enzymów pochodzenia roślinnego i grzybowego (75 razy mniej skutecznych niż preparaty pochodzenia zwierzęcego), a zatem nie są szeroko stosowane w praktyce dziecięcej.

Proste enzymy (betaina, abomin) nie należą do grupy enzymów trzustkowych. Obecnie rejestrowane są następujące leki o działaniu proteolitycznym:

  • Abomin (preparat złożony z błony śluzowej żołądka cieląt i jagniąt);
  • kwasina - pepsyna (w tabletce 1 część pepsyny i 4 części chlorowodorku betainy; jeśli dostanie się do żołądka, hydroliza chlorowodorku betainy i uwolnienie kwasu solnego);
  • pepsydyl (zawiera pepsynę i peptony);
  • pepsyna (enzym proteolityczny pochodzący z błony śluzowej świń i jagniąt).

Preparaty te są uzyskiwane z błony śluzowej żołądka świń, cieląt lub jagniąt. Obecność pepsyny, katepsyny, peptydaz, aminokwasów w preparatach sprzyja uwalnianiu gastryny, która jest polipeptydem regulacyjnym, dlatego leki z tej grupy można przepisać na zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, zapalenie żołądka z niewydolnością wydzielniczą, które są stosunkowo rzadkie u starszych dzieci. Leki te są przepisywane doustnie podczas posiłków..

Leki te nie powinny być przepisywane na zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki..

Powodzenie terapii zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki zależy od wielu przyczyn. Ostatnie badania nie ujawniły istotnych różnic w skuteczności z godzinnym przyjmowaniem preparatów enzymatycznych i ich stosowaniem z jedzeniem. Jednak najwygodniejszym i fizjologicznym dla pacjenta jest przyjmowanie preparatów enzymatycznych podczas posiłków..

W przypadku odpowiednio dobranej dawki i formy preparatu enzymatycznego następuje znaczna poprawa stanu pacjenta. Kryteriami skuteczności leczenia są zanik polifekaliów, zmniejszenie lub wyeliminowanie biegunki, zwiększenie masy ciała, zanik steatorrhea, amylorrhea i creatorrhea. Twórca zwykle znika najpierw po terapii enzymatycznej. Może to wynikać z faktu, że wydzielanie proteazy trzustkowej trwa nieco dłużej niż lipazy.

Dawkę preparatu enzymatycznego dobiera się indywidualnie w pierwszym tygodniu leczenia, w zależności od nasilenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Dawka preparatu enzymatycznego, zaleca się, aby obliczyć lipazę, należy rozpocząć od małych dawek (1000 jednostek lipazy na kg masy ciała na dzień). W przypadku braku efektu dawka leku jest stopniowo zwiększana pod kontrolą badań koprologicznych. W ciężkiej niewydolności zewnątrzwydzielniczej stosuje się 4000-5000 jednostek lipazy na kg masy ciała dziennie w 3-4 dawkach. Czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie. Enzymy są odstawiane, jeśli znikną kliniczne i koprologiczne objawy niestrawności i złego wchłaniania.

Przyczyny braku efektu podczas terapii enzymatycznej:

  • niewystarczająca dawka leku;
  • utrata aktywności enzymu w leku z powodu naruszenia okresu trwałości;
  • inaktywacja enzymu w żołądku;
  • zniszczenie enzymów w dysbiozie jelit z wysoką kolonizacją żołądka i dwunastnicy;
  • inaktywacja preparatów enzymatycznych z powodu wysokiego „zakwaszenia” dwunastnicy (aby zapobiec temu zjawisku, leki zobojętniające sok żołądkowy, blokery N2)-receptory histaminowe);
  • zła diagnoza (steatorrhea typu 2; lamblioza itp.);
  • naruszenie reżimu leku.

Pomimo faktu, że za pomocą preparatów enzymatycznych stopień steatorrhea można znacznie zmniejszyć, jego całkowite i trwałe zniknięcie nie zawsze jest możliwe do osiągnięcia..

Czynniki, które zapobiegają zniknięciu steatorrhea:

  • zespół złego wchłaniania;
  • niskie stężenie micelarne kwasów żółciowych ze względu na fakt, że osadzają się one w patologicznie kwasowej zawartości dwunastnicy;
  • nie jednoczesne wydostawanie się enzymów z żołądka z jedzeniem (mikrotabletki lub mikrosfery o średnicy nie większej niż 2,0 mm są transportowane z żołądka szybciej niż tabletki lub tabletki o dużej średnicy);
  • wrażliwość lipazy na zawartość kwasu w żołądku (do 92% lipazy, która jest częścią „zwykłych” enzymów, łatwo ulega zniszczeniu pod wpływem kwasu solnego).

Sposoby przezwyciężenia inaktywacji enzymu przez sok żołądkowy:

  • zwiększenie dawki leku;
  • mianowanie leków zobojętniających sok żołądkowy (należy pamiętać, że leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające wapń lub magnez osłabiają działanie enzymów);
  • spotkanie N2)-blokery receptorów histaminowych.

Przeciwwskazania do mianowania preparatów enzymatycznych:

  • ostre zapalenie trzustki (pierwsze 7-10 dni);
  • zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki (w ciągu pierwszych 3-5 dni);
  • alergia na wieprzowinę i produkty wołowe.

Obecnie, dzięki dużemu wyborowi preparatów enzymów trzustkowych, istnieje realna możliwość indywidualnej korekcji zaburzeń trawiennych u dzieci z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, zaburzeniami czynnościowymi żołądka i dróg żółciowych. Powołanie preparatów enzymatycznych wymaga zróżnicowanego podejścia od lekarza w każdym konkretnym przypadku - należy wziąć pod uwagę mechanizmy rozwoju choroby, co doprowadziło do zakłócenia procesów trawiennych.

N. A. Korovina, doktor nauk medycznych, profesor
I.N. Zakharova, doktor nauk medycznych, profesor
RMAPO, Moskwa

Amylaza proteazowa

Sablin O.A., Butenko E.V..
Preparaty enzymatyczne w gastroenterologii
Oferty dostawców i producentów, opisy z „Encyklopedii leków” można znaleźć na linkach w sekcji Podstawowe preparaty enzymatyczne Preparaty enzymatyczne to grupa środków farmakologicznych, które przyczyniają się do poprawy procesu trawienia. Zaburzenia trawienia o różnym nasileniu występują w prawie wszystkich chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego.

Przyczyny zaburzeń trawiennych są niezwykle różnorodne i mogą być następujące:

1. Niewydolność trawienia brzucha z powodu:
Niedoczynność zewnątrzwydzielnicza trzustki z:

  • - przewlekłe zapalenie trzustki, kamienie trzustki
  • - sumaryczna pankreatektomia
  • - rak trzustki
  • - przetoka trzustkowa
  • - mukowiscydoza
  • - kwashiorkor

· Zmniejszenie aktywności enterokinazy i inaktywacja enzymów trzustkowych w jelitach poprzez:
  • - Zespół Zollingera-Ellisona
  • - wrzód dwunastnicy
  • - zapalenie dwunastnicy
  • - dysbioza jelita cienkiego

Naruszenie tranzytu treści jelitowej i upośledzone mieszanie enzymów z pokarmem z:
  • - duodeno- i gastrostaza
  • - pseudo-niedrożność jelit
  • - zespół jelita drażliwego
  • - stany po operacji wagotomii i drenażu

· Zmniejszenie stężenia enzymów w wyniku rozcieńczenia:
  • - zespół postgastroektomii
  • - dysbioza jelita cienkiego
  • - stan po cholecystektomii

Naruszenie produkcji cholecystokininy, pankreozyminy, sekretyny; niedobór kwasu żółciowego w jelicie cienkim, wrodzony lub z:
  • - niedrożność dróg żółciowych
  • - ciężkie zapalenie wątroby
  • - pierwotna marskość żółciowa
  • - patologia terminalnego jelita cienkiego
  • - dysbioza jelita cienkiego
  • - leczenie cholesterolem

Niedobór żołądka w:
  • - gastrektomia, gastrektomia
  • - zanikowe zapalenie żołądka

2. Naruszenie trawienia ciemieniowego przez:

  • niedobór disacharydazy (wrodzony, nabytej laktazy lub inny niedobór disacharydazy)
  • naruszenie transportu wewnątrzkomórkowego składników żywności w wyniku śmierci enterocytów (choroba Crohna, enteropatia trzewna, sarkoidoza, promieniowanie, niedokrwienie i inne zapalenie jelit)

3. Naruszenie odpływu limfy z jelit (niedrożność przewodów limfatycznych) z:
  • - limfangektazja
  • - chłoniak
  • - gruźlica jelit
  • - rakowiak

4. Połączone naruszenia z:
  • - cukrzyca
  • - lamblioza
  • - nadczynność tarczycy
  • - hipogammaglobulinemia
  • - amyloidoza
  • - AIDS
Prawie wszystkie powyższe stany, w takim czy innym stopniu, są wskazaniami do wyznaczenia terapii enzymatycznej.

Pomimo różnorodnych przyczyn niestrawności, najbardziej wyraźne zaburzenia powodują choroby trzustki, którym towarzyszy pierwotna niewydolność trzustki. Występuje w chorobach trzustki, w połączeniu z niewydolnością jej zewnątrzwydzielniczej funkcji (przewlekłe zapalenie trzustki, zwłóknienie trzustki itp.).

W praktyce klinicznej wtórna lub względna niewydolność trzustki występuje częściej, zwykle spowodowana spożyciem nietypowego pokarmu, jego nadmiernej ilości lub przejściowych zaburzeń funkcjonowania trzustki. Niewydolność trzustki ogranicza wchłanianie pokarmu i może prowadzić do upośledzenia wchłaniania.

Enzymatyczna terapia zastępcza jest głównym celem w leczeniu pacjentów z zespołem zaburzeń trawienia, zwłaszcza gdy nie można wyeliminować przyczyn jej rozwoju. Obecnie w praktyce klinicznej istnieje duża liczba preparatów enzymatycznych, które różnią się kombinacją składników, aktywnością enzymu, metodą produkcji i formą uwalniania.

W praktyce klinicznej wybór i dawkowanie preparatów enzymatycznych zależą od następujących głównych czynników:
1. skład i ilość aktywnych enzymów trawiennych, które zapewniają rozkład składników odżywczych
2. forma uwolnienia leku

  • o zapewnienie stabilności enzymów na działanie kwasu solnego
  • o zapewnienie szybkiego uwalniania enzymów w dwunastnicy
  • o zapewnienie uwalniania enzymów w zakresie 5-7 jednostek. pH
3. dobra tolerancja i brak działań niepożądanych
4. długi okres trwałości

Skład preparatów enzymatycznych
W przypadku zaburzeń trawiennych stosuje się różne leki zawierające enzymy. W zależności od składu preparaty enzymatyczne można podzielić na kilka grup:

  • 1. Ekstrakty błony śluzowej żołądka, których głównym składnikiem aktywnym jest pepsyna (abomin, acidinpepsin).
  • 2. Enzymy trzustkowe reprezentowane przez amylazę, lipazę i trypsynę (pankreatyna, pancytrat, mesim forte, creon).
  • 3. Połączone enzymy zawierające pankreatynę w połączeniu ze składnikami żółci, hemicelulozą i innymi dodatkowymi składnikami (trawienny, festal, panzinorm-forte, enzistal).
  • 4. Enzymy roślinne reprezentowane przez papainę, amylazę grzybową, proteazę, lipazę i inne enzymy (pepphys, oraza).
  • 5. Połączone enzymy zawierające pankreatynę w połączeniu z enzymami roślinnymi, witaminami (Wobenzym).
  • 6. Disacharydazy (tilaktaza).
    Pierwsza grupa enzymów ma głównie na celu korygowanie zaburzeń wydzielniczych w żołądku. Zawarta w ich składzie pepsyna, katepsyna i peptydazy rozkładają prawie wszystkie naturalne białka. Leki te są stosowane głównie w zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka, nie powinny być przepisywane w przypadku chorób, które występują na tle normalnego lub zwiększonego tworzenia kwasu.

    Leki, w tym enzymy trzustkowe, są stosowane do korygowania zaburzeń trawiennych, a także do regulowania funkcji trzustki. Tradycyjnie stosuje się do tego złożone preparaty zawierające główne enzymy trzustki zwierząt domowych (przede wszystkim lipazę, trypsynę, chymotrypsynę i amylazę). Enzymy te zapewniają wystarczające spektrum aktywności trawiennej (Tabela 1) i przyczyniają się do złagodzenia objawów klinicznych zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, które obejmują zmniejszenie apetytu, nudności, dudnienie w jamie brzusznej, wzdęcia, stłuszczenia, kreatyny i amylorrhea.

    Tabela 1. Mechanizmy działania enzymów trzustkowych

  • TytułPancreatin ZTMezim Forte
    2 leki
    Creon
    3 leki
    LicreasePancytrat
    2 leki
    EnzymyMiejsce rozkładu hydrolitycznego
    Lipolityczne:
    lipaza
    Połączenia eterowe
    w pozycjach 1 i 3 trójglicerydów
    Proteolityczny:
    chymotrypsyna trypsyny
    elastaza
    Wewnętrzne wiązania peptydowe między resztami:
    aminokwasy
    aromatyczne aminokwasy
    hydrofobowe aminokwasy w elastynie
    Amylolityczny:
    alfa amylaza
    wiązania alfa-1,4-glikozydowe w polimerach glukozy

    Leki różnią się aktywnością składników, co należy wziąć pod uwagę przy wyborze ich dla konkretnego pacjenta (tabela 2). Amylaza, która jest częścią kompleksu, rozkłada skrobię i pektyny na proste cukry - sacharozę i maltozę. Amylaza rozkłada głównie pozakomórkowe polisacharydy (skrobia, glikogen) i praktycznie nie bierze udziału w hydrolizie włókna roślinnego.

    Proteazy w preparatach enzymatycznych to głównie chymotrypsyna i trypsyna. Ten ostatni, wraz z aktywnością proteolityczną, jest w stanie inaktywować czynnik uwalniający cholecystokininę, powodując zmniejszenie cholecystokininy we krwi i wydzielanie trzustki na podstawie informacji zwrotnej.

    Ponadto trypsyna jest ważnym czynnikiem regulującym motorykę jelit. Jest to wynikiem interakcji z enterocytami receptora RAP-2. Lipaza bierze udział w hydrolizie obojętnego tłuszczu w jelicie cienkim.

    Połączone leki wraz z pankreatyną zawierają kwasy żółciowe, hemicelulazę, symetikon, choleretyk roślinny (kurkuma) itp..

    Tabela 2 nie jest podana w wersji online artykułu.
    PODSTAWOWE PRODUKTY ENZYMOWE

    Acidin-PepsinPanzistal
    Wobenzym Pankreatyna
    Trawienie Trzustka
    Ipental Panczennicy
    Creon 8000 Pancytrate 10.000
    Creon 25000 Pansitrat 25 000
    Lycrease Pepfiz
    Mezim Forte Solisim
    Mezim-forte 10 000Tilaktaza
    Mercenzyme Ferestal
    Nygeda Świąteczny
    OrazaFestal N
    Panzinorm forte Enzistal

    Wprowadzenie kwasów żółciowych do preparatu znacząco zmienia jego wpływ na funkcję gruczołów trawiennych i ruchliwość przewodu pokarmowego. Preparaty zawierające kwasy żółciowe zwiększają wydzielanie trzustki i żółtaczkę, stymulują ruchliwość jelit i pęcherzyka żółciowego. Kwasy żółciowe zwiększają ciśnienie osmotyczne treści jelitowej. W warunkach mikrobiologicznego zanieczyszczenia jelita następuje ich dekoniugacja, która w niektórych przypadkach promuje aktywację enterocytów cAMP z późniejszym rozwojem biegunki osmotycznej i wydzielniczej.

    Połączone preparaty zawierające składniki żółci i hemicelulazy tworzą optymalne warunki do szybkiego i całkowitego rozpadu białek, tłuszczów i węglowodanów w dwunastnicy i jelicie czczym. Leki są przepisywane w przypadku niewystarczającej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, w połączeniu z patologią wątroby, układu żółciowego, z zaburzeniami funkcji żucia, siedzącym trybem życia, krótkotrwałymi błędami w jedzeniu.

    Obecność połączonych preparatów, oprócz enzymów trzustkowych, składników żółci, pepsyny i chlorowodorków aminokwasów (panzinorm) zapewnia normalizację trawienia u pacjentów z niedoczynnością kwasicy lub kwasowym zapaleniem żołądka. U tych pacjentów z reguły funkcja trzustki, tworzenie żółci i wydalanie z żółcią.

    Hemicelulaza, która jest częścią niektórych leków (festal), promuje rozpad włókna roślinnego w świetle jelita cienkiego, normalizację mikroflory jelitowej.

    Wiele preparatów enzymatycznych zawiera symetykon lub dimetikon, które zmniejszają napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazu, w wyniku czego rozpadają się i są wchłaniane przez ściany żołądka lub jelit.

    Roślinne preparaty enzymatyczne zawierają amylazę papainową lub grzybową, proteazę, lipazę (pepphys, oraza). Papaina i proteazy hydrolizują białka, grzybowa amylaza - odpowiednio węglowodany, lipaza - tłuszcze.

    Oprócz powyższych trzech grup istnieją małe grupy złożonych preparatów enzymatycznych pochodzenia roślinnego w połączeniu z pankreatyną, witaminami (wobenzym) i disacharydazami (tilaktaza).

    Forma uwalniania leku jest ważnym czynnikiem decydującym o skuteczności leczenia. Większość preparatów enzymatycznych jest dostępna w postaci drażetek lub tabletek w otoczkach dojelitowych, które chronią enzymy przed uwolnieniem w żołądku i zniszczeniem przez kwas solny soku żołądkowego. Rozmiar większości tabletów lub drażetek wynosi 5 mm lub więcej. Niemniej jednak wiadomo, że cząstki stałe o średnicy nie większej niż 2 mm mogą być usuwane z żołądka w tym samym czasie, co jedzenie. Większe cząstki, w szczególności preparaty enzymatyczne w tabletkach lub drażetkach, są ewakuowane podczas okresu trawiennego, gdy pokarmowy nieobecny jest w dwunastnicy. W rezultacie leki nie mieszają się z jedzeniem i nie biorą czynnego udziału w trawieniu..

    Aby zapewnić szybkie i jednorodne mieszanie enzymów z pokarmem, stworzono preparaty enzymatyczne nowej generacji w postaci mikrotabletek (pancytrat) i mikrosfer (creon, lycrease), których średnica nie przekracza 2 mm. Preparaty są powlekane błonami jelitowymi (jelitowymi) i są zamknięte w kapsułkach żelatynowych. Po spożyciu kapsułki żelatynowe szybko się rozpuszczają, mikrotabletki miesza się z jedzeniem i stopniowo wchodzi do dwunastnicy. Przy pH zawartości dwunastnicy powyżej 5,5 błony rozpuszczają się, a enzymy zaczynają działać na dużej powierzchni. W tym przypadku fizjologiczne procesy trawienia są praktycznie odtwarzane, gdy sok trzustkowy jest wydalany w porcjach w odpowiedzi na okresowe przyjmowanie pokarmu z żołądka.

    Krótka charakterystyka farmakologiczna

    Acidin-pepsyna jest lekiem zawierającym enzym proteolityczny. Otrzymany z błony śluzowej żołądka świń. Tabletki 0,5 i 0,25 g zawierają 1 część pepsyny, 4 części kwasiny (chlorowodorek betainy). Są przepisywane na podwzgórze i obojętne zapalenie żołądka, 0,5 g 3-4 razy dziennie z posiłkami. Czy tabletki się rozpuszczają? szklanki wody.

    Wobenzym to preparat złożony zawierający wysoce aktywne enzymy pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Oprócz pankreatyny zawiera papainę (z rośliny Carica Papaya), bromelainę (ze zwykłego ananasa) i rutozyd (grupa witaminy P). Od tego czasu zajmuje szczególne miejsce w serii preparatów enzymatycznych Oprócz wyraźnych właściwości enzymatycznych ma działanie przeciwzapalne, zmniejszające przekrwienie, fibrynolityczne i wtórne działanie przeciwbólowe. Zakres zastosowań jest bardzo szeroki. Jest stosowany w zapaleniu trzustki, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, chorobie Crohna, urazach, autoimmunologicznych chorobach onkologicznych, urologicznych, ginekologicznych. Dawka jest ustalana indywidualnie i wynosi od 5 do 10 tabletek 3 razy dziennie.

    Trawienie - zawiera pankreatynę, ekstrakt żółci bydlęcej i hemicelulazę. Lek jest przepisywany na 1-2 tabletki 3 razy dziennie podczas posiłków lub po nich. Creon to preparat w kapsułce żelatynowej, który zawiera dużą ilość pankreatyny w granulkach odpornych na kwas solny. Lek charakteryzuje się szybkim (w ciągu 4-5 minut) rozpuszczeniem kapsułek żelatynowych w żołądku, uwalnianiem i równomiernym rozmieszczeniem granulek odpornych na sok żołądkowy w całym żołądku. Granulki swobodnie przechodzą przez zwieracz odźwiernikowy jednocześnie z chyme do dwunastnicy, całkowicie chronią enzymy pankreatyny podczas przejścia przez kwaśne środowisko żołądka i charakteryzują się szybkim uwalnianiem enzymów po przyjęciu leku do dwunastnicy.

    Lycrease to preparat enzymatyczny oparty na wyciągu uzyskanym przez zmielenie, odtłuszczenie i wysuszenie świeżej lub mrożonej trzustki świni. Kapsułki zawierają mikrokulki o średnicy 1-1,2 mm, zawierające pankreatynę, są stabilne i nie rozkładają się w środowisku żołądka o pH poniżej 5,5. W przypadku zaburzeń dyspeptycznych zalecana jest 1-3 kapsułki dziennie. W przewlekłym zapaleniu trzustki 3-6 kapsułek dziennie..

    Mezim-forte - jest często przepisywany w celu korekcji krótkotrwałych i drobnych zaburzeń trzustki. Tabletki Mezim-forte są pokryte specjalną powłoką szkliwną, która chroni składniki leku przed agresywnym działaniem kwaśnego środowiska żołądka. Stosuje się 1-3 tabletki 3 razy dziennie przed posiłkami.

    Merkensim - lek złożony, który zawiera 400 mg pankreatyny, 75 jednostek. bromelaina i 30 mg bydła żółciowego. Bromelainy to skoncentrowana mieszanina enzymów proteolitycznych ekstrahowanych ze świeżych owoców ananasa i jego gałęzi. Lek jest dwuwarstwowy. Zewnętrzną warstwą jest bromelaina, która jest uwalniana w żołądku i wykazuje działanie proteolityczne. Warstwa wewnętrzna jest odporna na kwas solny żołądka, dostaje się do jelita cienkiego, gdzie uwalniane są pankreatyna i żółć. Bromelainy pozostają skuteczne w szerokim zakresie pH (3-8), dlatego lek można przepisać niezależnie od ilości kwasu solnego w żołądku. Merkenzyme jest przepisywany 1-2 tabletki 3 razy dziennie po posiłku.

    Nygedase to preparat tabletkowy o masie 0,02 g zawierający enzym lipolityczny. Otrzymane z nasion jeżyny adamaszku. Nygedaza powoduje rozkład hydrolityczny tłuszczów pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Lek jest aktywny w warunkach wysokiej i normalnej kwasowości soku żołądkowego i jest półaktywny w warunkach niskiej kwasowości soku żołądkowego. Lek jest przepisywany doustnie 1-2 tabletki 3 razy dziennie 10-30 minut przed posiłkiem. W związku z brakiem enzymów proteolitycznych i amylolitycznych w preparacie wskazane jest połączenie nigedazy z pankreatyną.

    Oraza to kwasoodporny kompleks enzymów proteolitycznych i amylolitycznych (z kultury grzyba Aspergillus oryzae), składający się z amylazy, maltazy, proteazy, lipazy. Lek nie rozkłada się w żołądku, rozpuszcza się w jelitach (w zasadowym pH). Przypisany do 0,5 -1 łyżeczki granulatu 3 razy dziennie podczas posiłków lub bezpośrednio po nich. Jedna łyżeczka zawiera 2 g granulatu, co odpowiada 0,2 g oraza.

    Panzinorm - lek składający się z wyciągu z błony śluzowej żołądka, wyciągu z żółci, pankreatyny, aminokwasów. Wyciąg z błony śluzowej żołądka zawiera pepsynę i katepsynę o wysokiej aktywności proteolitycznej, a także peptydy, które promują uwalnianie gastryny, następnie stymulację gruczołów żołądkowych i uwalnianie kwasu solnego. Panzinorm jest lekiem dwuwarstwowym. Zewnętrzna warstwa zawiera pepsynę, katepsynę, aminokwasy. Ta warstwa rozpuszcza się w żołądku. Warstwa wewnętrzna jest kwasoodporna, rozpuszczalna w jelitach, zawiera pankreatynę i wyciąg z żółci. Panzinorm działa substytucyjnie i stymulująco na trawienie. Lek przyjmuje się w 1-2 drażetkach z posiłkami 3-4 razy dziennie.

    Pankreatyna to preparat trzustki bydła zawierający enzymy. Dzienna dawka pankreatyny wynosi 5-10 g. Pankreatynę przyjmuje się 1 g 3-6 razy dziennie przed posiłkami.

    Pancurmen to preparat złożony, w którym 1 tabletka zawiera pankreatynę i ekstrakt z kurkumy (środek żółciopędny). Weź 1-2 tabletki przed posiłkiem 3 razy dziennie.
    Pancytrate to lek nowej generacji o wysokiej zawartości pankreatyny. Ma farmakodynamikę podobną do creonu. Kapsułki żelatynowe zawierają mikrotabletki w specjalnej otoczce dojelitowej odpornej na sok żołądkowy, co gwarantuje uwalnianie wszystkich enzymów w jelicie. Jest przepisywany 1 kapsułka 3 razy dziennie. Pepphiz - zawiera enzymy roślinne (papainę, diastazę) i symetikon. W przeciwieństwie do innych preparatów enzymatycznych, pepfisz jest wytwarzany w postaci musujących rozpuszczalnych tabletek o smaku pomarańczowym, które po rozpuszczeniu w wodzie uwalniają cytrynian sodu i potasu. Neutralizują kwas solny w żołądku i zmniejszają zgagę. Lek stosuje się w przypadku zespołu kaca, przejadania się, intensywnego picia piwa, kawy, kwasu chlebowego, napojów zawierających gaz, żywności bogatej w węglowodany, gwałtownej zmiany charakteru żywienia. Zastosuj 1 tabletkę 2-3 razy dziennie po posiłku.

    Solisim, enzym lipolityczny uzyskany z Perucillium solitum, hydrolizuje tłuszcze roślinne i zwierzęce, co prowadzi do złagodzenia steatorrhea, normalizacji całkowitych lipidów i aktywności lipazy w surowicy krwi. Lek przyjmuje się w 2 tabletkach (40 000 LU) 3 razy dziennie podczas posiłku lub bezpośrednio po nim. Tilaktaza jest enzymem trawiennym, który jest laktazą, która znajduje się na granicy szczoteczki błony śluzowej jelita czczego i bliższej części jelita krętego. Rozkłada laktozę na proste cukry. Przypisuj do 250–500 mg przed spożyciem mleka lub produktów mlecznych. Lek można dodawać do żywności zawierającej laktozę..

    Festal, enzystal, panzistal - złożone preparaty enzymatyczne zawierające główne składniki trzustki, żółci i hemicelulazy. Stosuj 1-3 drażetki z posiłkami 3 razy dziennie.

    Kliniczne cechy aplikacji

    Jednym z ważnych czynników decydujących o powodzeniu leczenia jest prawidłowy wybór preparatu enzymatycznego, jego dawki i czasu trwania leczenia. Wybierając lek, bierze się pod uwagę charakter choroby i mechanizmy leżące u podstaw zaburzenia trawienia. Wybór dawki preparatu enzymatycznego zależy od ciężkości podstawowej choroby i stopnia zaburzeń czynnościowych uszkodzonego narządu. Dlatego stosowanie średnio aktywnych enzymów trzustkowych jest wskazane w warunkach „granicznych”, gdy występują niewielkie naruszenia trzustki, towarzyszące różnym chorobom górnego odcinka przewodu pokarmowego lub występujące z błędami w jedzeniu, przejadaniem się, nadmiernym spożyciem alkoholu.

    W takim przypadku pacjenci zgłaszają subiektywne dolegliwości związane z pewnym złym samopoczuciem, czasami nudnościami, ciężkością brzucha po jedzeniu. Podobne objawy występują podczas przejadania się, przyjmowania nietypowego, „nieznanego” jedzenia. Jest to szczególnie powszechne u osób przebywających na wakacjach poza miejscem zamieszkania. Nowa dieta, nowy skład mineralny wody i produktów powodują zaburzenia trawienia. Po 20-30 minutach po jedzeniu może czasami wystąpić krótkotrwały ból lub ucisk w okolicy pępka. Ponadto może wystąpić krótkotrwałe zaburzenie stolca w postaci jego zmiękczenia (tak zwana „biegunka podróżnych”), pojawia się flutulencja. Jednak przy obiektywnym badaniu klinicznym i laboratoryjnym wszelkie wyraźne zmiany z reguły nie są określone.

    Wyznaczenie dużych dawek lub wysoce aktywnych enzymów jest wskazane w terapii zastępczej u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. W tym przypadku dawka enzymów zależy od stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a także indywidualnych nawyków żywieniowych i chęci pacjenta do przestrzegania diety. Przy łagodnej steatorrhea, której nie towarzyszy biegunka i utrata masy ciała, korekcję trawienia osiąga się dzięki diecie niskotłuszczowej lub 10.000 pansitrate.

    Niezwykle ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że dawka preparatów enzymatycznych zależy od stopnia niewydolności trzustki i zawartości lipazy w preparacie. Gdy enzymy dostają się do jelita cienkiego, ich aktywność gwałtownie spada, a już za więzadłem Treitza pozostaje tylko 22% trypsyny i 8% lipazy. Dlatego nawet przy umiarkowanej niewydolności trzustki występuje niedobór lipazy.

    W przypadku steatorrhea ponad 15 g tłuszczu dziennie, a także w przypadku biegunki i utraty masy ciała z reguły dieta nie daje znaczącego efektu. Tacy pacjenci są informowani o wyznaczeniu kapsułek z trzustki lub kreonu zawierających 25 000 lipaz przy każdym posiłku. W takim przypadku możesz rozszerzyć dietę o głównie tłuszcze roślinne do 60-70 g / dzień. Niemniej jednak u niektórych pacjentów objawy zaburzeń trawiennych utrzymują się nawet przy stosowaniu dużych dawek enzymów. Dalsze zwiększenie dawki w większości przypadków nie poprawia wyników leczenia..

    Głównymi przyczynami nieskuteczności terapii enzymatycznej są:

    • · Inaktywacja enzymów w dwunastnicy w wyniku zakwaszenia jej zawartości;
    • · Współistniejące choroby jelita cienkiego (inwazja robaków pasożytniczych, dysbioza jelitowa itp.);
    • Duodenostaza;
    • · Nieprzestrzeganie przez pacjentów zalecanego schematu leczenia;
    • · Zastosowanie enzymów, które utraciły swoją aktywność.

    Aktywność preparatów enzymatycznych zależy w dużej mierze od takich czynników, jak pH dwunastnicy i ruchliwość jelita cienkiego, które zapewniają optymalny czas kontaktu enzymów z pokarmem. Przy spadku pH w dwunastnicy mniejszym niż 4 występuje nieodwracalna dezaktywacja lipazy, mniejsza niż 3,5 - trypsyna. Przy pH mniejszym niż 5 obserwuje się wytrącanie soli żółciowych, któremu towarzyszy upośledzona emulgacja tłuszczów, zmniejszenie liczby miceli żółci i kwasów tłuszczowych oraz zmniejszenie ich wchłaniania.

    Głównymi przyczynami zakwaszenia dwunastnicy są zwiększone wydzielanie kwasu solnego, zmniejszone wydzielanie wodorowęglanów. W tych przypadkach, wraz z preparatami enzymatycznymi, blokery receptora histaminowego H2 (ranitydyna, famotydyna) lub inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol) stosuje się w celu zwiększenia pH śród dwunastnicy. Dawki leków i czas trwania leczenia są ustalane indywidualnie w zależności od wiodącego mechanizmu tego naruszenia. Zaburzeniom motoryki jelit towarzyszy także zaburzone mieszanie preparatów enzymatycznych z pokarmem, co zmniejsza ich skuteczność. Zastosowanie preparatów mikrotabletkowych i mikrosferycznych (pancytrat, creon, lycrease), a także dodatkowe zastosowanie środków normalizujących ruchliwość jelit (przeciwskurczowe, prokinetyczne), może znacznie poprawić wyniki leczenia.

    W przypadku dysbiozy jelita cienkiego można zwiększyć skuteczność terapii enzymatycznej, przepisując eubiotyki do odkażania jelita cienkiego.

    Wybór połączonych preparatów enzymatycznych jest ważny przy łączeniu chorób układu żółciowego i wątroby z zaburzeniami trawienia. Niemniej jednak należy pamiętać, że stosowanie leków z kwasami żółciowymi może zwiększać zatrucie w ciężkim przewlekłym zapaleniu wątroby i marskości wątroby. W przypadku zespołu przewlekłej biegunki, w warunkach wtórnego złego wchłaniania kwasów żółciowych w jelicie, ich dodatkowe podanie może nasilić biegunkę. U pacjentów z refluksem dwunastniczo-żołądkowym stosowanie preparatów enzymatycznych zawierających kwasy żółciowe (festal, trawienny, panzystal itp.) Jest niewłaściwe, ponieważ w tych warunkach kwasy żółciowe wzmacniają szkodliwy wpływ refluksu na błonę śluzową żołądka. Obecnie ustalono, że przy zaostrzeniu przewlekłego zapalenia trzustki enzymatyczna terapia zastępcza pomaga odwrócić hamowanie wydzielania gruczołów, zmniejsza nadciśnienie w przewodach, powodując działanie przeciwbólowe.

    Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że w przewlekłym zapaleniu trzustki preparaty enzymatyczne nie powinny obniżać pH żołądka, stymulować wydzielanie trzustki i zwiększać biegunkę. Lekami z wyboru w takich przypadkach są te, które nie zawierają żółci i wyciągów z błony śluzowej żołądka (pankreatyna, somilaza, solisim, triferment, creon, pancytrat itp.). W warunkach nadkwaśności patogenetycznie nieuzasadnione jest włączanie postaci dawkowania zawierających składniki soku żołądkowego (panzinorm) w złożonej terapii. Zastosowanie panzinorm w nadkwaśnym zapaleniu żołądka, chorobie wrzodowej zwiększa aktywność enzymów proteolitycznych, zwiększa kwasowość żołądka, co może klinicznie objawiać tak wyniszczający objaw, jak zgaga.

    Korekta twórcy wymaga niższych dawek leków, ponieważ wydzielanie proteaz trzustkowych przez długi czas pozostaje nienaruszone, nawet przy wyraźnych zmianach strukturalnych w trzustce. Ponadto w doustnych preparatach enzymatycznych aktywność lipazy, a następnie proteazy, jest przede wszystkim zmniejszona. Preparaty enzymatyczne na CP z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą są przepisywane na bardzo długi czas, często na całe życie. Ich dawki można zmniejszyć, przestrzegając ścisłej diety z ograniczeniem zawartości tłuszczu i białka, i należy je zwiększyć poprzez rozszerzenie diety..

    Skuteczność leczenia preparatami enzymatycznymi ocenia się klinicznie i laboratoryjnymi metodami diagnostycznymi. W tym przypadku najbardziej pouczające badanie koprologiczne kału i testy oparte na określeniu wydalania tłuszczu z kałem. Badania prowadzone są zgodnie z metodą Van de Chamber (ilościowe oznaczanie tłuszczów w kale), spektrofotometrii w podczerwieni, radioizotopem i innymi metodami.
    W celu oceny zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki szeroko stosuje się obecnie test elastazy. W przeciwieństwie do istniejących nieinwazyjnych testów, test elastazy może wykryć endokrynną niewydolność trzustki we wczesnych stadiach choroby. Elastaza w kale najbardziej niezawodnie odzwierciedla zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki, ponieważ w przeciwieństwie do innych enzymów, nie jest inaktywowany podczas transportu przez jelita. Standardowy test koprologiczny elastazy zawiera przeciwciała monoklonalne przeciwko ludzkiej elastazie trzustkowej.

    Tolerancja i skutki uboczne

    Efekty uboczne przy stosowaniu preparatów enzymatycznych są niezwykle rzadkie (mniej niż 1%) i najczęściej zależą od dawki.
    W moczu pacjentów stosujących duże dawki enzymów trzustkowych można zaobserwować podwyższony poziom kwasu moczowego. Hiperurykozuria sprzyja wytrącaniu kwasu moczowego w kanale nerkowym, stwarza warunki do rozwoju kamicy moczowej. U pacjentów z mukowiscydozą przez długi czas przy dużych dawkach enzymów trzustkowych możliwy jest rozwój zwłóknienia śródmiąższowego. W przypadku celiakii, na tle atrofii błony śluzowej jelita cienkiego we krwi pacjentów, wymiana zasad purynowych zmienia się dramatycznie wraz z nagromadzeniem wysokich stężeń kwasu moczowego i wzrostem jego wydalania. Ostrożnie preparaty enzymatyczne stosuje się u pacjentów z dną moczanową. W niektórych przypadkach pacjenci przyjmujący enzymy mogą być zaburzeni przez biegunkę, zaparcia, dyskomfort w żołądku, nudności, podrażnienie okolicy odbytu. Głównymi przeciwwskazaniami do podawania preparatów enzymatycznych zawierających składniki żółciowe są ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, ostre i ciężkie przewlekłe choroby wątroby, biegunka, choroby zapalne jelit, reakcje alergiczne w historii wieprzowiny lub wołowiny.

    Tak więc terapia preparatami enzymatycznymi powinna być prowadzona w różny sposób, biorąc pod uwagę mechanizm rozwoju choroby leżącej u podstaw zaburzeń trawiennych. Obecność wysoce aktywnych leków mikrotabletkowych i mikrogranulkowych do dyspozycji lekarza może znacznie zwiększyć skuteczność leczenia enzymatycznego.

    Literatura:
    1. Grebenev A.L., Myagkova L.P. Choroba jelit M., 1994. - 397s.
    2. Grigoriev P.Ya., Yakovenko A.V. Przewodnik po gastroenterologii. M., 1997. - 476 s.
    3. Zlatkina A.R., Belousova E.A., Nikitina N.Yu., Sileverstova T.R. Nowoczesna terapia enzymatyczna przewlekłego zapalenia trzustki. Ross czasopismo gastroenterol., hepatol., coloproctol., 1997. - nr 7 (5). - P.109-111.
    4. Ivashkin V.T., Minasyan G.A. Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki. Ross czasopismo gastroenterol., hepatol., coloproctol., 1996. - nr 5 (4) - S.10-17.
    5. Kokueva OV Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki - Krasnodar, 2000. - 48s.
    6. Yakovenko PE Preparaty enzymatyczne w praktyce klinicznej // Klin. farmakol.1998, B.7 nr 1. -P.1-5.