Zapalenie otrzewnej: objawy i przyczyny, diagnoza i leczenie, konsekwencje i rokowanie

W słynnej komedii z czasów sowieckich „Pokrovsky Gates” znajduje się wspaniały odcinek, w którym Rimma Markova (chirurg), paląc papierosa na klipie, odpowiada jej przyjacielowi przez telefon, że powinni go obciąć, nie czekając na zapalenie otrzewnej (dotyczyło zapalenia wyrostka robaczkowego). Rzeczywiście, ten stan stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta, a opóźnienie operacji w dosłownym znaczeniu słowa śmierć jest jak.

Według statystyk chorobę rozpoznaje się u 15–20% pacjentów z „ostrym brzuchem”, au 11–43% powoduje awaryjną laparotomię (rewizja narządów jamy brzusznej). Pomimo znacznego sukcesu medycyny śmiertelność w tej patologii jest dość wysoka i wynosi 5-60 lub więcej procent. Duży zakres liczb wyjaśnia wiele czynników: przyczyna i etap procesu, jego występowanie, wiek pacjenta, współistniejąca patologia i inne.

Zapalenie otrzewnej: definicja

Zapalenie otrzewnej nazywa się aseptycznym zapaleniem lub infekcją bakteryjną otrzewnej i odpowiednio rozwija się w jamie brzusznej. Proces ten jest groźnym powikłaniem chorób zapalnych brzucha i jest zaliczany do grupy ostrych patologii chirurgicznych, określanych jako „ostry brzuch”. Według statystyk choroba ta rozwija się w 15-20% przypadków u pacjentów z ostrymi chorobami chirurgicznymi, a potrzeba wykonania awaryjnej laparotomii w tym zakresie sięga 43%. Śmiertelność z podobnym powikłaniem obserwuje się w 4,5 - 58% przypadków. Ogromny zakres liczb tłumaczy się wieloma czynnikami (przyczyną i etapem procesu, jego występowaniem, wiekiem pacjenta i innymi).

Wysoka śmiertelność w tym stanie jest wyjaśniona dwoma punktami:

  • nieterminowe wezwanie pacjentów do specjalistycznej pomocy;
  • wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku (proces nie jest tak ostry, co prowadzi do późnej wizyty u lekarza);
  • wzrost liczby pacjentów z rakiem;
  • błędy i trudności w diagnozowaniu procesu, niewłaściwe leczenie;
  • ciężki przebieg procesu w przypadku jego rozprzestrzeniania się (rozproszone zapalenie otrzewnej).

Trochę anatomii

Jama brzuszna jest wyłożona surowiczą błoną zwaną otrzewną. Powierzchnia tej skorupy sięga 210 metrów i jest równa powierzchni skóry. Otrzewna ma 2 liście: ciemieniowy i trzewny. Trzewna otrzewna pokrywa narządy wewnętrzne brzucha i miednicy i jest ich trzecią warstwą, na przykład macica ma endometrium (warstwa wewnętrzna), myometrium i błonę surowiczą.

Liść ciemieniowy pokrywa ściany brzucha od wewnątrz. Obie warstwy otrzewnej są reprezentowane przez jedną ciągłą powłokę i kontur na całym obszarze, ale tworzą zamkniętą torbę - jamę brzuszną, w której znajduje się około 20 ml aseptycznego płynu. Jeśli jama brzuszna jest zamknięta u mężczyzn, to u kobiet komunikuje się z zewnętrznymi narządami płciowymi za pomocą jajowodów. Wizualnie otrzewna wygląda jak błyszcząca i gładka skorupa.

O otrzewnej pełni szereg ważnych funkcji. Ze względu na funkcje wydzielniczo-resorpcyjne i absorpcyjne, surowicza membrana wytwarza i absorbuje do 70 litrów płynu. Funkcję ochronną zapewnia zawartość w płynie brzusznym lizozymu, immunoglobulin i innych czynników odpornościowych, co zapewnia eliminację mikroorganizmów z jamy brzusznej. Ponadto otrzewna tworzy więzadła i fałdy, które naprawiają narządy. Ze względu na plastyczną funkcję otrzewnej ognisko zapalne jest ograniczone, co zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego.

Przyczyny choroby

Główną przyczyną tego powikłania są bakterie, które dostają się do jamy brzusznej. W zależności od drogi wejścia mikroorganizmów wyróżnia się 3 rodzaje zapalenia otrzewnej:

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Proces zapalny w tym przypadku występuje na tle zachowanej integralności narządów wewnętrznych jamy brzusznej i jest konsekwencją spontanicznego rozprzestrzeniania się bakterii do otrzewnej. Z kolei pierwotne zapalenie otrzewnej dzieli się na:

  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci;
  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dorosłych;
  • gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Patogeny reprezentują jeden rodzaj infekcji lub monoinfekcji. Najczęstsze paciorkowce pneumoniae. U kobiet uprawiających seks zwykle zapalenie otrzewnej jest wywoływane przez gonokoki i chlamydie. W przypadku dializy otrzewnowej wykrywane są bakterie Gram-dodatnie (eubakterie, peptococci i clostridia).

U dzieci spontaniczne zapalenie otrzewnej z reguły występuje w okresie noworodkowym lub w wieku 4-5 lat. W wieku od czterech do pięciu lat czynnikiem ryzyka rozwoju tego powikłania są choroby ogólnoustrojowe (twardzina skóry, toczeń rumieniowaty) lub uszkodzenie nerek z zespołem nerczycowym.

Spontaniczne zapalenie otrzewnej u osób dorosłych często występuje po opróżnieniu (opróżnieniu) wodobrzusza, co jest spowodowane marskością wątroby lub długotrwałą dializą otrzewnową.

Gruźlica otrzewnej występuje w przypadku gruźlicy jelita, jajowodów (zapalenie jajowodów) i nerek (zapalenie nerek). Mycobacterium tuberculosis z przepływem krwi od pierwotnego ogniska infekcji do surowiczej osłony jamy brzusznej.

Wtórne zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszą postacią opisanego powikłania i obejmuje kilka odmian:

  • zapalenie otrzewnej z powodu upośledzonej integralności narządów wewnętrznych (w wyniku ich perforacji lub zniszczenia);
  • pooperacyjny;
  • pourazowe zapalenie otrzewnej w wyniku tępego urazu brzucha lub penetrującej rany jamy brzusznej.

Przyczyny pierwszej grupy zapalenia otrzewnej są następujące rodzaje patologii:

  • zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego), w tym perforacja wyrostka robaczkowego (zgorzelinowe i perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego);
  • zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet (zapalenie jajowodów i zapalenie jajników, zapalenie błony śluzowej macicy), a także pęknięcie torbieli jajnika lub jajowodu podczas ciąży pozamacicznej lub w przypadku pyosalpinx;
  • patologia jelit (niedrożność jelit, uchyłek jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna z perforacją wrzodów, perforacja wrzodu dwunastnicy, perforacja wrzodów jelit o innej etiologii: gruźlica, kiła itp., złośliwe guzy jelita i ich perforacja);
  • choroby wątroby, trzustki i dróg żółciowych (zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka żółciowego, ropienie i zerwanie różnych torbieli wątroby i trzustki, pęknięcie torbieli parapankreatycznych, kamica żółciowa).

Zapalenie otrzewnej po operacji jest przydzielane w osobnej grupie, pomimo faktu, że ten typ choroby jest spowodowany urazem brzucha. Należy jednak zauważyć, że uraz spowodowany operacją jest wyrządzany pacjentowi w określonych warunkach, zgodnie z zasadami aseptyki, a negatywna reakcja organizmu na uraz chirurgiczny wiąże się ze złożonym leczeniem znieczulającym.

Pourazowe zapalenie otrzewnej występuje w wyniku zamkniętego urazu brzucha lub w wyniku penetrującej rany brzucha. Rany penetrujące mogą być spowodowane raną postrzałową, nożem (nożem, ostrzeniem) lub czynnikami jatrogennymi (zabiegi endoskopowe z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, aborcja, łyżeczkowanie macicy, histeroskopia).

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Ten rodzaj zapalenia otrzewnej jest najtrudniejszy zarówno w diagnozie, jak i leczeniu. W rzeczywistości jest to nawrót zapalenia otrzewnej i z reguły występuje po operacji u pacjentów, którzy doświadczyli sytuacji awaryjnych, w wyniku których mechanizmy obronne organizmu są znacznie zahamowane. Przebieg tego procesu wyróżnia zużyta klinika z rozwojem niewydolności wielu narządów i znacznym zatruciem. Czynniki ryzyka trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej obejmują:

  • znaczne wyczerpanie pacjenta;
  • gwałtowny spadek albuminy osocza;
  • identyfikacja mikroorganizmów opornych na wiele antybiotyków;
  • postępująca niewydolność wielonarządowa.

Trzecie zapalenie otrzewnej jest często śmiertelne.

Mechanizm rozwoju

To, jak szybko się rozwinie i jak trudne będzie to powikłanie, zależy w dużej mierze od stanu organizmu, zjadliwości mikroorganizmów, obecności czynników prowokujących. Mechanizm rozwoju zapalenia otrzewnej obejmuje następujące punkty:

  • niedowład jelitowy (brak perystaltyki), co prowadzi do naruszenia funkcji absorpcyjnej otrzewnej, w wyniku czego ciało jest odwodnione i traci elektrolity;
  • odwodnienie prowadzi do spadku ciśnienia, co kończy się szybkim biciem serca i dusznością;
  • szybkość rozwoju procesu zapalnego i jego występowanie są wprost proporcjonalne do liczby drobnoustrojów chorobotwórczych i ciężkości zatrucia;
  • zatrucie drobnoustrojami uzupełnia samozatrucie.

Klasyfikacja

Znanych jest wiele klasyfikacji zapalenia otrzewnej. Do tej pory stosowana jest klasyfikacja zalecana przez WHO:

W zależności od kursu:

  • ostre zapalenie otrzewnej;
  • przewlekłe zapalenie otrzewnej.

W zależności od czynnika etiologicznego:

  • aseptyczne zapalenie otrzewnej;
  • mikrobiologiczne (zakaźne) zapalenie otrzewnej.

Geneza komplikacji:

  • zapalny;
  • perforowane (perforacja narządów wewnętrznych);
  • traumatyczny;
  • po operacji;
  • hematogenny;
  • limfogenny;
  • kryptogenny.

W zależności od wysięku:

  • surowicze zapalenie otrzewnej;
  • krwotoczny;
  • włóknikowy;
  • ropne zapalenie otrzewnej;
  • gnilne lub rygorystyczne.

W zależności od rozprzestrzeniania się stanu zapalnego:

  • wytyczony (wyrostek robaczkowy, podfrenik, wątroba i inne);
  • wspólny:
    • rozproszone - uszkodzenie otrzewnej obejmowało 2 piętra jamy brzusznej;
    • rozproszone - zapalenie otrzewnej więcej niż dwa obszary jamy brzusznej;
    • ogólnie - proces zapalny jest powszechny w całej otrzewnej.

Wirusowe zapalenie otrzewnej u ludzi nie rozwija się, jest diagnozowane tylko u zwierząt (kotów, psów).

Objawy

W przypadku zapalenia otrzewnej objawy są bardzo różnorodne, ale mają wiele podobnych objawów. Klinika tej choroby zależy od jej stadium i pierwotnej patologii, wieku pacjenta, wcześniejszego leczenia i obecności ciężkich współistniejących procesów. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w podeszłym wieku, u których zapalenie otrzewnej przebiega zlikwidowane i jest nietypowe. Objawy zapalenia otrzewnej łączą się w szereg charakterystycznych zespołów.

Zespół bólowy

Zespół ten jest nieodłącznym elementem każdej postaci zapalenia otrzewnej. Lokalizacja bólu, jego napromienianie i charakter zależy od pierwotnej choroby. Na przykład, jeśli wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy jest perforowany, pojawia się bardzo ostry ból, taki jak dźgnięcie (ból sztyletu), pacjent może stracić przytomność. W tym przypadku zespół bólu jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego pacjent wskazuje lokalizację bólu w okolicy biodrowej po prawej stronie.

Z reguły nagły ostry ból i szybki rozwój choroby aż do stanu przypominającego wstrząs obserwuje się w ostrych patologiach chirurgicznych, takich jak uduszona niedrożność jelit, martwica trzustki, perforacja guza jelit, zakrzepica żył krezkowych. W przypadku choroby zapalnej obraz kliniczny stopniowo rośnie. Intensywność bólu zależy od czasu trwania zapalenia otrzewnej..

Zespół bólowy jest najbardziej widoczny na początku choroby, a ból nasila się przy najmniejszym ruchu pacjenta, zmianie pozycji ciała, kichaniu lub kaszlu, a nawet podczas oddychania. Pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną (na obolałej stronie lub na plecach), z nogami przyłożonymi do brzucha i zgiętymi na kolanach, stara się nie ruszać, kaszle i wstrzymuje oddech. Jeśli pierwotne ognisko znajduje się w górnej części brzucha, ból promieniuje do łopatki lub pleców, okolicy nadobojczykowej lub za mostkiem.

Zespół dyspeptyczny

W przypadku zapalenia otrzewnej zaburzenia jelitowe i żołądkowe objawiają się w postaci nudności i wymiotów, zatrzymania stolca i gazu, utraty apetytu, fałszywej potrzeby wypróżnienia (tenesmus), biegunki. Na początku choroby nudności i wymioty występują odruchowo z powodu podrażnienia otrzewnej.

Wraz z postępem zapalenia otrzewnej zwiększa się niewydolność jelit, co prowadzi do upośledzenia funkcji ewakuacji ruchowej (osłabienie, a następnie całkowity brak perystaltyki) i objawia się opóźnieniem stolca i gazu. Jeśli ognisko zapalne jest zlokalizowane w miednicy, dochodzi do połączenia mięśnia czczego, wielu luźnych stolców i zaburzeń moczowych. Podobne objawy są charakterystyczne dla retrocekalnego ropnego lub zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego..

Studium przypadku

W nocy (jak zwykle) pogotowie ratunkowe dostarczyło młodą kobietę w wieku 30 lat. Skargi na bardzo silny ból w podbrzuszu przez 5 do 6 godzin. Z czasem bóle stają się bardziej intensywne, ciągnące, a czasem skaleczone. Temperatura wynosi 38 stopni, występują nudności, kilkakrotnie wymiotowały, częste i bolesne oddawanie moczu. Przede wszystkim wezwano ginekologa na wezwanie. Podczas badania brzuch jest napięty, bolesny w dolnych partiach, objaw Shchetkina - Blumberga jest dodatni, bardziej w okolicy biodrowej po prawej stronie. Podczas badania ginekologicznego macica nie jest powiększona, elastyczna, przemieszczenia za szyją są bardzo bolesne. Obszar przydatków jest bardzo bolesny; nie można zbadać możliwych form zapalnych. Łuk tylny rozszerza się, ostro bolesny przy palpacji. Podczas nakłuwania tylnego pochwy pochwy uzyskano dużą ilość mętnego płynu otrzewnowego (ponad 50 ml). Wstępna diagnoza: zapalenie miednicy i otrzewnej (zapalenie otrzewnej w miednicy) Ostre prawostronne zapalenie przydatków? Zadzwoniłem do chirurga na konsultację. Chirurg jest bardzo doświadczony, dotknął palcami brzucha i słowami: „Nie mój” przeszedł na swoje miejsce. W ciągu dwóch godzin pacjent otrzymał terapię infuzyjną. Po 2 godzinach stan pacjenta nie poprawił się, zespół bólowy utrzymuje się. Zdecydował się na laparotomię diagnostyczną. Chirurg odmówił pomocy. Po wycięciu ściany brzucha i zbadaniu przydatków (niewielkie przekrwienie jajowodu po prawej stronie - lekkie zapalenie jajowodów) chirurg pojawia się na sali operacyjnej (najwyraźniej coś sugeruje, że może to być „to”) i podchodzi do stołu. Przeprowadza audyt jelit, głównie jelita ślepego i wykrywa zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Wykonuje się wyrostek robaczkowy, jama brzuszna jest opróżniona. Okres pooperacyjny bez funkcji.

Przytoczyłem ten przypadek jako przykład: łatwo przeoczyć zapalenie otrzewnej nawet, jak się wydaje, z tak powszechną chorobą, jak zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy nie zawsze jest umiejscowiony zwykle, nie bez powodu lekarze twierdzą, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest małpą wszystkich chorób.

Zespół zatrucia i zapalenia

Typowe objawy tego zespołu to temperatura, która wzrasta do 38 stopni i więcej, gorączka na przemian z dreszczami, wzrost białych krwinek we krwi obwodowej i przyspieszenie ESR. Oddychanie jest przyspieszane, jego częstotliwość przekracza 20 ruchów oddechowych na minutę, puls jest przyspieszany (często) do 120 - 140 na minutę. Charakterystyczne jest to, że częstość akcji serca nie odpowiada rosnącej temperaturze (puls wyprzedza temperaturę).

Zespół otrzewnej

Zespół ten jest spowodowany wieloma objawami stwierdzonymi podczas badania pacjenta, palpacją i osłuchiwaniem brzucha, określaniem częstości akcji serca, ciśnienia krwi i częstości oddechów:

Po raz pierwszy cierpiąca osoba, charakterystyczna dla powszechnego stanu zapalnego otrzewnej, została opisana przez Hipokratesa. Twarze twarzy pacjenta są wyostrzone z powodu odwodnienia (odwodnienia), bólu na twarzy. Skórka jest blada, czasem ziemista lub szara, suche błony śluzowe, zażółcenie twardówki. W miarę postępu choroby pojawia się sinicowy kolor skóry. Krople potu pojawiają się na czole, szczególnie po każdym ataku bólu..

Ruchomość ściany brzucha podczas oddychania ocenia się poprzez badanie brzucha. Brzuch jest albo w ograniczonym stopniu zaangażowany w oddychanie, albo w ogóle nie jest zaangażowany. Być może zmiana kształtu brzucha (asymetria lub wycofanie - napięcie mięśni brzucha).

  • Osłuchiwanie i instrumenty perkusyjne

Podczas słuchania jelita, osłabionej perystaltyki lub jej całkowitej nieobecności (śmiertelna cisza) określa się wygląd patologicznych dźwięków jelitowych. Perkusja (uderzenie jamy brzusznej): otępienie wątroby znika, zapalenie błony bębenkowej (dźwięk bębna) ustala się we wszystkich obszarach brzucha. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie nagromadzonego płynu..

Podczas badania przedniej ściany brzucha określa się jego ból z reguły ostry, brzuch jest napięty - podobny do deski w przypadku perforacji wydrążonego narządu określa się objaw Shchetkina-Blumberga (oznaka podrażnienia otrzewnej). Być może brak napięcia mięśni brzucha, który obserwuje się u starczych pacjentów, z wyczerpaniem, w przypadku silnego zatrucia lub lokalizacji zaotrzewnowej lub miednicy w głównym ognisku.

Charakterystycznym objawem podrażnienia otrzewnej jest objaw Shchetkina-Blumberga. Podczas dotykania brzucha pacjent odczuwa ból, a po naciśnięciu w miejscu największego bólu i ostrym cofnięciu ręki przez lekarza ból znacznie wzrasta.

Podczas badań doodbytniczych i dopochwowych można wyczuć naciek, ropień (ropień) lub nagromadzenie się płynu zapalnego w miednicy. U kobiet określa się bolesność, gładkość lub wybrzuszenie tylnego pochwy.

Diagnostyka

Rozpoznanie brzusznego zapalenia otrzewnej obejmuje dokładny wywiad i ocenę skarg pacjentów. Chroniczna patologia układu pokarmowego jest wyjaśniona, jak zaczęła się ta choroba, jej przebieg, nasilenie zespołów bólowych i zatruć, czas trwania choroby (do 24 godzin, dwóch dni lub 72 lub więcej godzin). Badanie kliniczne ocenia puls (do 120), ciśnienie krwi (wyraźny spadek), częstość oddechów i brzuch. Ściana brzucha jest wyczuwalna, słychać jamę brzuszną, określa się oznaki podrażnienia otrzewnej. Z laboratoryjnych metod badawczych użyj:

  • ogólne badanie krwi (wzrost leukocytów do 12000 i więcej lub spadek liczby białych krwinek do 4000 i mniej, przesunięcie wzoru w lewo, przyspieszenie ESR);
  • analiza biochemiczna krwi (albumina, enzymy wątrobowe, cukier, enzymy trzustkowe itp.);
  • ogólna analiza moczu;
  • określono stan kwasowo-zasadowy.

Metody badań instrumentalnych:

  • USG narządów jamy brzusznej (zgodnie ze wskazaniami i miednicą);
  • radiografia jamy brzusznej (z perforacją wrzodu - obecność wolnego gazu, z niedrożnością jelit - kubek Kloibera);
  • laparocenteza (nakłucie jamy brzusznej - uzyskanie masywnego wysięku);
  • przebicie tylnego łuku pochwy (w procesach zapalnych miednicy);
  • laparoskopia diagnostyczna.

Leczenie

Leczenie tego powikłania wymaga natychmiastowej hospitalizacji i, co do zasady, natychmiastowej operacji. Choroby nie należy leczyć ambulatoryjnie, ponieważ przebieg tej choroby jest nieprzewidywalny i oprócz interwencji chirurgicznej wymaga obserwacji pacjenta zarówno przed, jak i po operacji.

Leczenie zapalenia otrzewnej powinno być terminowe i kompleksowe i składa się z kilku etapów:

  • przygotowanie przedoperacyjne;
  • interwencja chirurgiczna;
  • intensywna opieka i monitorowanie po zabiegu.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie do operacji powinno być kompletne i trwać nie dłużej niż 2, maksymalnie 3 godziny. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje:

  • cewnikowanie żyły centralnej (umieszczenie cewnika podobojczykowego);
  • cewnikowanie moczu;
  • opróżnianie żołądka (usuwanie treści żołądkowej za pomocą rurki żołądkowej);
  • masywna terapia wlewowa koloidów i krystaloidów o pojemności co najmniej 1,5 litra (kompensacja objętości krążącej krwi, normalizacja zaburzeń mikrokrążenia, walka z kwasicą metaboliczną);
  • przygotowanie do znieczulenia (sedacja);
  • wprowadzenie antybiotyków (leki przed zabiegiem są wybierane empirycznie);
  • terapia przeciwenzymowa;
  • normalizacja układu sercowo-naczyniowego;
  • utrzymanie wątroby i nerek.

Operacja

Operacja ma następujące cele:

  • wyeliminować główny punkt skupienia, który spowodował zapalenie otrzewnej;
  • oczyszczanie brzucha;
  • dekompresja jelit;
  • skuteczne drenaż brzucha.

Znieczulenie do operacji przeprowadza się w kilku etapach. Preferowane jest znieczulenie dotchawiczne; w skrajnych przypadkach wykonuje się znieczulenie kręgosłupa (SMA). Podczas wykonywania SMA w przestrzeni podtwardówkowej wprowadza się cewnik, przez który wprowadza się miejscowe środki znieczulające (lidokaina) w okresie pooperacyjnym, co zmniejsza zapotrzebowanie na leki.

W przypadku zapalenia otrzewnej wykonuje się środkową laparotomię (nacięcie od łonowego do pępka i powyżej, do mostka), co zapewnia dobry dostęp do wszystkich podłóg jamy brzusznej.

  • Eliminacja źródła komplikacji

Po nacięciu przedniej ściany brzucha bada się narządy jamy brzusznej i ustala się pierwotne źródło choroby. Dalsza operacja przeprowadzana jest w zależności od sytuacji. W przypadku perforacji lub pęknięcia narządu ranę zszywa się, a stan zapalny (zapalenie wyrostka robaczkowego, pyovar itp.) Usuwa się narząd. W przypadku niedrożności jelit resekcję jelita wykonuje się ze zespoleniem, aw przypadku ropnego zapalenia otrzewnej enterostomia.

Wysięk jest usuwany z jamy brzusznej, po jego eliminacji jama brzuszna jest wielokrotnie myta roztworami antyseptycznymi (chlorheksydyna, dioksydyna, furacylina) i odsączana.

Rurkę z licznymi bocznymi otworami wprowadza się do jelita cienkiego. Wprowadzenie odbywa się przez nos, odbytnicę lub enterostomię (niezbędne do usunięcia gazów z jelita).

Drenaż brzuszny jest wykonywany za pomocą silikonowych lub gumowych rurek (umieszczonych na przedniej ścianie brzucha), które powinny zapewnić usunięcie wysięku ze wszystkich części brzucha.

Operacja kończy się zszyciem rany pooperacyjnej lub laparostomii. Dzięki laparostomii ściana brzucha nie jest zszywana, tylko krawędzie rany łączą się ze specjalnymi szwami.

Terapia pooperacyjna

Zarządzanie okresem pooperacyjnym powinno być monitorowane, kompletne i adekwatne, z szybką zmianą terminów i taktyk przy braku dodatniej dynamiki.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów obejmuje:

  • odpowiednia ulga w bólu;
  • intensywna terapia infuzyjna (do 10 litrów dziennie);
  • terapia detoksykacyjna (hemodializa i limfosorpcja, podawanie leków moczopędnych, hemosorpcja, mycie jamy brzusznej przez dren lub oczyszczanie rany przez laparostomię);
  • wyznaczenie antybiotyków w maksymalnych dawkach, droga podania jest dożylna (połączenie cefalosporyn z aminoglikozydami i metronidazolem);
  • terapia immunokorekcyjna;
  • zapobieganie niedowładowi jelitowemu (podawanie proseryny) i zespołowi niewydolności jelitowej (podawanie atropiny, preparatów potasu);
  • normalizacja pracy wszystkich narządów i układów;
  • zapobieganie powikłaniom.

Opieka i obserwacja pacjenta po operacji

Opieka nad pacjentem rozpoczyna się natychmiast po zakończeniu operacji i powinna być kontynuowana aż do przywrócenia zdolności do pracy. W związku z tym w okresie pooperacyjnym występują 3 fazy (warunkowo):

  • wcześnie - trwa od 3 do 5 dni;
  • późno - pierwsze 2-3 tygodnie (pozostań w szpitalu do wypisu);
  • zdalnie - aż do pracy lub niepełnosprawności.

Wczesna opieka pooperacyjna

Pacjent na wózku jest transportowany na oddział intensywnej terapii, gdzie ostrożnie jest przenoszony do specjalnego funkcjonalnego łóżka z czystą pościelą. Pacjent otrzymuje ciepło i komfort. Ciepłą podkładkę grzewczą kładzie się na nogach, na kocu, a na ranie pooperacyjnej umieszcza się pęcherz lodu (nie dłużej niż pół godziny), co zapobiegnie krwawieniu z rany i nieznacznie zmniejszy ból.

Pacjent otrzymuje pozycję Fowlera w łóżku - koniec głowy jest podniesiony o 45 stopni, a nogi są lekko zgięte w stawach kolanowych i biodrowych. Jeśli pacjent jest nieprzytomny (w znieczuleniu), układa się go poziomo, zdejmując poduszkę spod głowy. Aby uniknąć cofnięcia języka, głowa jest nieco odrzucana do tyłu, a dolna szczęka jest wyciągana. W pierwszych 2-3 dniach po zabiegu pacjentowi przepisuje się głód i ścisłe leżenie w łóżku. W razie potrzeby kontynuuj sztuczną wentylację płuc, a w przypadku zadowalającego stanu pacjenta okresowo podaje się mu wdychany zwilżony tlen.

Pierwsza zmiana opatrunku odbywa się drugiego dnia, pod nadzorem lekarza. W przypadku zgubienia opatrunku lub nasilenia krwawienia z rany, opatrunek przeprowadza się wcześniej. Miód. siostra monitoruje nie tylko puls, częstość oddechów, ciśnienie (co godzinę) i temperaturę, ale także kontroluje wydalanie moczu (cewnik moczowy pozostawia się na kolejne 2-3 dni po zabiegu) oraz ilość i charakter wypływu przez dreny. Odpływy są okresowo myte, opatrunek jest zmieniany przez lekarza.

Odżywianie pacjenta po operacji rozpoczyna się od 2 dni i drogą pozajelitową (terapia infuzyjna). Zasadniczo odżywianie pozajelitowe obejmuje podawanie 10% glukozy i soli aminokwasowych. Objętość infuzji oblicza się według wzoru: 50–60 ml / kg masy ciała pacjenta.

Pierwszego dnia po zabiegu pacjentowi nie podaje się napoju, a aby złagodzić pragnienie, wargi przeciera się wilgotną szmatką. Po ustanowieniu perystaltyki (zwykle przez 2 dni) pacjent może pić (1 łyżeczka wody co godzinę) i przełączać się na żywienie dojelitowe (wprowadzanie płynnego pokarmu i mieszanin przez zgłębnik nosowo-żołądkowy).

Nie jest pożądane, aby pacjent długo leżał w łóżku (brak aktywności powoduje powikłania pooperacyjne). Biorąc pod uwagę stan pacjenta, przystąp do jego wczesnej aktywacji.

Pod koniec pierwszego dnia pacjent powinien zacząć aktywnie zachowywać się w łóżku (obracać, zginać, rozginać kończyny). W dniach 2–3 pooperacyjnych pacjent najpierw siada w łóżku, a następnie po kilku głębokich oddechach - wydechach i kaszlu - powinien wstać i przejść się po oddziale, po tym jak pacjent położy się do łóżka. Pacjent pomaga pacjentowi wstać. siostra. Gdy stan się poprawia, a ból zmniejsza się, pacjent rozszerza schemat zgodnie z instrukcjami lekarza.

Późna faza

Gdy tylko pacjent ustanowi stałą perystaltykę, gaz ulatnia się i pojawia się stolec, zostaje on przeniesiony do samożywienia. Jedzenie przyjmuje się w temperaturze pokojowej, frakcyjnie, do 6 razy dziennie, w małych porcjach.

  • W pierwszym tygodniu jedzenie powinno być płynne (buliony: woda po ugotowaniu jest spuszczana i zastępowana nowym, jajko na miękko, galaretka i galaretka, przecier warzywny z niewielką ilością masła).
  • Przez 3-4 dni menu pacjenta obejmuje puree z twarogu, gotowaną wołowinę, jagnięcinę, puree z kurczaka i ryb, kaszki śluzowe i zupy (ryż, płatki owsiane). Z wyłączeniem gruboziarnistych błonników oraz niestrawnych i drażniących produktów przewodu pokarmowego (rośliny strączkowe, kapusta, rzodkiewka i rzodkiewka, mięsień ścięgien, skóra i chrząstka drobiu i ryb, zimne napoje). Spożycie tłuszczów powinno być spowodowane olejami roślinnymi, śmietaną i śmietaną, niewielką ilością masła. Łatwo przyswajalne węglowodany (marmolada i miód, dżem, pianki, czekolada itp.) Są ograniczone. Suszony lub wczorajszy chleb jest włączony do menu na 5-7 dni.
  • Bezpłatny reżim (spacery po oddziale i szpitalu) jest przydzielany na 6-7 dni. W przypadku korzystnego okresu pooperacyjnego szwy usuwa się w dniach 8–9, a dreny usuwa się w dniach 3. 4. Wyładowanie pacjenta wykonuje się zwykle w dniu usunięcia szwów.

Zdalna faza

Po wypisaniu pacjent musi przestrzegać szeregu zaleceń medycznych:

  • ograniczenie ciężkiego podnoszenia (nie więcej niż 3 kg) i ciężkiej aktywności fizycznej przez 3 miesiące;
  • odpoczynek seksualny do 1,5 miesiąca;
  • wykonywanie gimnastyki medycznej (trening układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, wzmacnianie mięśni brzucha i zapobieganie rozwojowi przepuklin, przywrócenie zdolności do pracy).

Rehabilitację pacjenta ułatwia jazda na nartach, turystyka piesza, turystyka piesza, pływanie. Ponadto pacjentowi zaleca się leczenie uzdrowiskowe.

W żywieniu pacjent powinien przestrzegać fragmentacji (do 5 razy dziennie), nie przejadać się, ale także nie głodować. Zaleca się gotowanie jedzenia, pary, gulaszu lub pieczenia (bez skórki). Ogranicz spożycie produktów, które podrażniają przewód pokarmowy (przyprawy, papryka, marynaty i ogórki, gorzkie i kwaśne warzywa: szczaw, rzodkiew, czosnek, cebula, rzodkiew). Ogniotrwałe tłuszcze (margaryna, smalec, wędliny) należy wyrzucić, a spożycie cukru (słodyczy, dżemów) i masła pieczonego należy ograniczyć..

Konsekwencje i powikłania

Wczesne powikłania zapalenia otrzewnej, które mogą wystąpić w ostrym okresie przy braku szybkiego leczenia, obejmują choroby zagrażające życiu:

  • zakaźny szok toksyczny;
  • ostra niewydolność naczyniowa i zapaść;
  • krwawienie;
  • rozwój posocznicy;
  • ostra niewydolność nerek;
  • zgorzel jelitowa;
  • obrzęk mózgu;
  • odwodnienie;
  • obrzęk płuc;
  • DIC;
  • śmierć pacjenta.

Długoterminowe konsekwencje zapalenia otrzewnej (po leczeniu chirurgicznym):

  • tworzenie zrostów w jamie brzusznej;
  • niepłodność (u kobiet);
  • ropień jelitowy;
  • wydarzenie jelitowe;
  • przepuklina brzuszna;
  • niedowład i niedrożność jelit.

Prognoza

Rokowanie po zapaleniu otrzewnej jest w dużej mierze zależne od czasu trwania obrazu klinicznego przed zapewnieniem opieki medycznej, rozpowszechnienia zmian otrzewnowych, wieku chorego i związanej z nim patologii. Śmiertelność z tym powikłaniem wciąż pozostaje na wysokim poziomie, więc przy rozproszonym zapaleniu otrzewnej dochodzi do 40%. Ale dzięki terminowej i odpowiedniej terapii, wczesnej interwencji chirurgicznej zgodnie ze wszystkimi wymaganiami operacji dla tego powikłania, korzystny wynik obserwuje się w 90% przypadków i więcej.

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest zapaleniem otrzewnej, specjalnej błony pokrywającej narządy jamy brzusznej i jej ściany. Jest to jedna z najbardziej niebezpiecznych patologii chirurgicznych. Śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej wynosi 20-30% 1, a wartość ta nie zmieniła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, pomimo rozwoju medycyny. Ponad jedna trzecia pacjentów z zapaleniem otrzewnej to osoby w wieku powyżej 60 lat 2, co wiąże się ze zmniejszeniem ogólnej odporności organizmu na skutek zmian związanych z wiekiem i powiązanych chorób.

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej może być pierwotne, wtórne lub trzeciorzędowe.

Pierwotne zapalenie otrzewnej rozwija się na nienaruszonym otrzewnej, gdzie drobnoustroje wchodzą do krwioobiegu lub z narządów niezwiązanych z jamą brzuszną (jajowody). Takie zapalenie otrzewnej może wystąpić po drenażu wodobrzusza z marskością wątroby, gruźlicą i przedłużoną dializą otrzewnową..

Wtórne zapalenie otrzewnej występuje, gdy infekcja dostanie się do otrzewnej z zapalnych narządów jamy brzusznej. Może to być powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodów żołądka lub jelit, niedrożności jelit, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki i urazu brzucha..

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej zwykle występuje dwa lub więcej dni po udanej operacji na narządach brzucha. Lekarze uważają, że mogą istnieć dwa powody tego stanu. Lub już była infekcja jamy brzusznej, która nie była wcześniej klinicznie manifestowana. Lub mechanizmy obronne organizmu są zmniejszone, dzięki czemu zapalenie otrzewnej powstaje w wyniku urazu operacyjnego.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Główną przyczyną zapalenia otrzewnej jest infekcja. Wynika to z naruszenia integralności narządów wewnętrznych (perforacja wrzodu, uraz) lub ich stanu zapalnego (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie otrzewnej). Rzadziej infekcja rozprzestrzenia się wraz z przepływem krwi. Aseptyczne (mikrobiologiczne) zapalenie otrzewnej występuje nie częściej niż w 1% przypadków 3 i zwykle wiąże się z patologią onkologiczną. Możliwe jest również rozwój zapalenia otrzewnej z zakrzepicą naczyniową narządów wewnętrznych, pęknięcie pęcherza echinokokowego itp..

Zakażenie naturalnie powoduje stan zapalny. W tym przypadku naczynia rozszerzają się, pojawia się obrzęk i zwiększa się przepuszczalność otrzewnej dla toksyn drobnoustrojowych i produktów rozpadu tkanek. Wchodzą do krwioobiegu, powodując ogólne ciężkie zatrucie organizmu. Naczynia jelitowe rozszerzone z powodu stanu zapalnego i zatrucia przestają „trzymać” płynną część krwi i zaczyna wnikać do jamy brzusznej i gromadzić się w niej.

Równolegle z powodu stanu zapalnego perystaltyka jelit „odcina się”. Sparaliżowane jelito rozszerza się, jego ścianki są ściśnięte, co powoduje niedokrwienie (uszkodzenie z powodu braku tlenu) tkanek. Jelito przestaje spełniać swoje funkcje, a płyn zaczyna się w nim gromadzić, co poprawia rozciąganie pętli i procesy niedokrwienne. Z powodu naruszenia perystaltyki w świetle jelita mikroflora umiera, a martwe komórki drobnoustrojów również emitują toksyny. Przez przepuszczalną ścianę jelita penetrują zarówno krew, jak i jamę brzuszną, pogarszając stan pacjenta.

Ze względu na to, że osocze gromadzi się w jamie brzusznej i sparaliżowanym jelicie, zmniejsza się objętość krążącej krwi. Dopływ krwi do innych narządów i układów jest zakłócany, co prowadzi do pojawienia się niewydolności wielonarządowej: nerki, serce i inne ważne narządy zaczynają zawodzić.

Objawy zapalenia otrzewnej

Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej składa się z objawów choroby podstawowej i oznak zapalenia otrzewnej.

Przede wszystkim pacjenci skarżą się na ból brzucha. Charakter bólu i jego lokalizacja zależą od pierwotnie dotkniętego narządu: z perforowanym wrzodem może być ostry ból „sztyletu” w górnej części brzucha, z zapaleniem wyrostka robaczkowego - silny ból z prawej strony itp. Oprócz bólu pacjenci skarżą się na nudności i wymioty, co nie przynosi ulgi.

Żołądek jest spuchnięty, stolec i gazy nie znikają. Ponieważ każda zmiana pozycji ciała, a nawet głęboki oddech gwałtownie zwiększają ból, pacjent często przyjmuje pozycję wymuszoną: leżąc na boku z nogami zgiętymi do brzucha. Podczas badania, oprócz tych objawów, lekarz odkrywa suchy „jak pędzel” język, szybki oddech i kołatanie serca, gorączkę. Obniżone ciśnienie krwi.

Po omacku ​​brzucha lekarz jest przekonany o napięciu i bólu ściany brzucha; stukanie może ujawnić oznaki wolnego gazu i płynu w jamie brzusznej.

Specyficznym objawem podrażnienia otrzewnej jest objaw Shchetkina-Blumberga: jeśli naciśniesz ścianę brzucha i gwałtownie zdejmiesz rękę, ból nasila się. Objaw zimy można również określić (przednia ściana brzucha jest nieruchoma podczas oddychania), Mackenzie (zwiększona wrażliwość skóry brzucha), Mendel (silny ból z lekkim stuknięciem w ścianę brzucha).

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

Oprócz danych uzyskanych podczas badania lekarze przepisują badania laboratoryjne i instrumentalne w celu diagnozy zapalenia otrzewnej:

  1. Kliniczne badanie krwi: wykazuje niespecyficzne objawy stanu zapalnego - zwiększenie liczby białych krwinek, przyspieszenie ESR. Wskaźnik zatrucia leukocytów jest wyższy niż 4 (w końcowym stadium może osiągnąć 12).
  2. USG jamy brzusznej pokazuje obecność płynu i gazu w niej.
  3. Rentgen jamy brzusznej: oprócz płynu i gazu widać objawy niedowładu jelitowego (poziomy poziom płynu w pętlach jelitowych z nagromadzeniem gazu nad nimi - tak zwane kubki Kloibera).
  4. Biochemia krwi wykazuje zmiany charakterystyczne dla niewydolności wielu narządów. Jeśli to możliwe, zaleca się analizę zawartości prokalcytoniny we krwi, której podwyższony poziom jest charakterystyczny dla zapalenia otrzewnej i sepsy.
  5. Jeśli istnieje możliwość techniczna, zalecana jest tomografia komputerowa, która pozwala wyraźnie wizualizować stan jamy brzusznej.

W niejasnych przypadkach lekarze mogą udać się na diagnostyczną laparoskopię - badanie endoskopowe jamy brzusznej - lub laparotomię - operację otwartą.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Podstawą leczenia zapalenia otrzewnej jest chirurgiczne usunięcie źródła infekcji. Ale ponieważ stan pacjentów jest zwykle poważny, przed operacją zalecana jest intensywna infuzja i antybiotykoterapia, mająca na celu stabilizację funkcji narządów wewnętrznych. Obfite dożylne infuzje roztworów koloidalnych i krystaloidowych powinny przywrócić objętość krążącej krwi i równowagę elektrolitową, antybiotyki - nieznacznie zmniejszyć aktywność stanu zapalnego.

Podczas operacji eliminowane jest źródło stanu zapalnego: wyrostek robaczkowy, pęcherzyk żółciowy są usuwane, zszywane są perforowane wrzody, rany jelitowe itp. Zawartość patologiczną ewakuuje się za pomocą elektrycznej pompy ssącej. Jama brzuszna jest intensywnie myta w celu usunięcia toksyn i mikroorganizmów. Przez specjalne otwory w ścianie jamy brzusznej wykonuje się rurki drenażowe, aby zapewnić odpływ płynu zapalnego. Po operacji kontynuowana jest intensywna terapia zachowawcza, mająca na celu wyeliminowanie infekcji i utrzymanie funkcji życiowych organizmu..

Pod koniec ostrej fazy zapalenia otrzewnej zaleca się leczenie rehabilitacyjne przewodu żołądkowo-jelitowego za pomocą środków gastroenteroprotector (rebagit, rebamipid).

Prognozowanie i zapobieganie zapaleniu otrzewnej

Prognozy dotyczące zapalenia otrzewnej są poważne: w ciężkich przypadkach śmiertelność sięga 90%. Ogólnie rzecz biorąc, możemy powiedzieć, że wynik choroby zależy nie tyle od jej przyczyny, co od stanu pacjenta przy przyjęciu. Im więcej czasu upłynęło przed pójściem do lekarza, tym bardziej postępował proces patologiczny. Prognozy dotyczące starszych pacjentów są również poważniejsze, ponieważ początkowo zmniejsza się u nich odporność organizmu. Jednak dzięki terminowemu leczeniu i odpowiedniemu leczeniu możliwe jest całkowite wyleczenie..

Nie ma konkretnej profilaktyki zapalenia otrzewnej. Z czasem należy zdiagnozować i leczyć choroby narządów wewnętrznych, które mogą prowadzić do tego stanu..

[1] Sadokhina L.A. Zapalenie otrzewnej. Irkuck, IGMU, 2011.

[2] Eryukhin I.A., Bagnenko S.F., Grigoriev E.G. i wsp. Infekcja chirurgiczna brzucha: obecny stan i najbliższa przyszłość w rozwiązaniu pilnego problemu klinicznego. Zakażenia w chirurgii 2007.

[3] A.G. Skuratov, A.A. Prizentsov, B. B. Osipov. Zapalenie otrzewnej. Gomel: Instytucja edukacyjna „Gomel State Medical University”, 2008.

Zapalenie otrzewnej

W jego przebiegu zapalenie otrzewnej może być ostre (spowodowane przez ropne, głównie mieszane zakażenie) lub przewlekłe (spowodowane w większości przypadków przez Bacillus gruźlicy).

Ostre ropne zapalenie otrzewnej powoduje:

1. Choroba zapalna któregokolwiek z narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, powolna przepuklina, zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet itp.), W której infekcja rozprzestrzenia się od ogniska głównego do otrzewnej.

2. Perforacja narządów jamy brzusznej (perforowany wrzód żołądka, perforacja duru brzusznego jelita cienkiego itp.), W wyniku czego zainfekowaną zawartość wlewa się do jamy brzusznej i powoduje zapalenie otrzewnej.

3. Uszkodzenie narządów jamy brzusznej, które obejmuje nie tylko rany penetrujące ściany brzucha i narządy jamy brzusznej, ale także niektóre tępe (zamknięte) urazy tych narządów, takie jak jelita. W obu przypadkach drobnoustroje pyogenne przenikają do jamy brzusznej i powodują w niej rozwój ostrego procesu zapalnego..

4. Hematogenne (tj. Przez przepływ krwi) rozprzestrzenianie się infekcji do otrzewnej z dowolnego odległego ogniska zapalnego, na przykład z dusznicą bolesną, zapaleniem kości i szpiku, posocznicą, która jednak jest bardzo rzadka.

Zatem zapalenie otrzewnej jest zawsze chorobą wtórną, która występuje najczęściej jako powikłanie jakiegokolwiek procesu zapalnego, perforacja lub uszkodzenie jamy brzusznej. Dlatego przy zapaleniu otrzewnej niemożliwe jest ograniczenie się do diagnozy „zapalenia otrzewnej”, ale konieczne jest ustalenie jego pierwotnego źródła, które jest w rzeczywistości pierwotną chorobą, a zapalenie otrzewnej jest jedynie jej powikłaniem. To prawda, że ​​często jest to możliwe tylko w początkowej fazie zapalenia otrzewnej lub podczas operacji.

Początkowo ostre ropne zapalenie otrzewnej występuje jako lokalny proces zapalny. Uderzającym przykładem takiego miejscowego zapalenia otrzewnej jest miejscowe zapalenie otrzewnej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. W przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej proces zapalny jest często ograniczany przez zrosty włókniste z reszty zdrowej lub wolnej jamy brzusznej. W takich przypadkach mówią o ograniczonym zapaleniu otrzewnej..

Jeśli takie zrosty ograniczają ropny wysięk, wówczas taki miejscowy proces nazywa się osmotycznym zapaleniem otrzewnej (na przykład ropnie wyrostka robaczkowego itp.). Jednak w niektórych przypadkach, gdy infekcja się rozprzestrzenia, cała otrzewna lub jej znaczna część może być dość szybko zaangażowana w proces zapalny. Czy jest to częste lub rozproszone zapalenie otrzewnej.

Oznaki i objawy zapalenia otrzewnej. Między bezpośrednią przyczyną złośliwego zapalenia otrzewnej (zapalenie, uraz) a pojawieniem się pierwszych objawów zwykle mija kilka godzin. Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej składa się z wielu ogólnych i lokalnych objawów, które jednak nie pozostają niezmienione, lecz zmieniają się w zależności od stopnia i stadium rozwoju procesu zakaźnego i zapalnego w jamie brzusznej.

Należy podkreślić szczególne znaczenie początkowych lub wczesnych objawów ropnego zapalenia otrzewnej, pojawiających się w pierwszych godzinach od początku rozwoju procesu zapalnego. Właśnie w tym początkowym okresie rozwoju zapalenia otrzewnej odpowiednie leczenie (operacja itp.) Daje największy sukces. W późniejszych stadiach zapalenia otrzewnej, kiedy pojawia się wiele „klasycznych” objawów tej poważnej i niebezpiecznej choroby, szanse na uratowanie pacjenta są znacznie zmniejszone. Dlatego wczesna diagnoza zapalenia otrzewnej jest tak ważna..

W początkowej fazie rozwoju zapalenia otrzewnej pojawiają się główne objawy podrażnienia otrzewnej: ból miejscowy, napięcie ochronne mięśni brzucha i objaw Shchetkina-Blumberga.

Początkowy ból i miejsce największego bólu w zapaleniu otrzewnej zwykle odpowiada lokalizacji jego źródła. Na przykład z perforowanym wrzodem żołądka odczuwa się ból w okolicy nadbrzusza, z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego - głównie w prawym obszarze biodrowym. W miarę rozwoju procesu zapalnego ból rozprzestrzenia się na brzuch. W niektórych przypadkach rozległe podrażnienie otrzewnej może nawet doprowadzić do szoku.

Należy pamiętać, że przy szczególnie ciężkich postaciach zapalenia otrzewnej (septyczne zapalenie otrzewnej) ból może być prawie nieobecny z powodu otępienia wrażliwości pacjenta z powodu ciężkiego zatrucia organizmu. Podczas odczuwania brzucha zwiększa się ból z zapaleniem otrzewnej.

Bardzo charakterystyczny zarówno dla początkowego stadium rozwoju zapalenia otrzewnej, jak i dla jego dalszego przebiegu jest objaw bólowy Shchetkina-Blumberga. Ten cenny znak podrażnienia lub zapalenia otrzewnej polega na tym, że jeśli stopniowo i powoli naciskasz palcami ścianę brzucha w obszarze ogniska zapalnego, a następnie natychmiast usuwasz palce, pacjent odczuwa ostry ból.

Najważniejszym i charakterystycznym objawem zapalenia otrzewnej jest napięcie mięśni brzucha - rodzaj odruchu ochronnego, którego punktem wyjścia jest stan zapalny otrzewnej. Szczególnie wyraźne jest napięcie mięśni brzucha w przypadkach, gdy stan zapalny obejmuje część otrzewnej ciemieniowej, która od wewnątrz pokrywa przednią ścianę brzucha..

Czasami napięcie ściany brzucha jest tak wyraźne, że w takich przypadkach mówią: „Żołądek jest jak deska”. Chociaż ten objaw jest jednym z najbardziej stałych w miejscowym i ogólnym zapaleniu otrzewnej, jednak w niektórych przypadkach może być słabo wyrażony lub nawet całkowicie nieobecny, na przykład w niektórych przypadkach zapalenia otrzewnej pochodzenia ginekologicznego, septycznego zapalenia otrzewnej itp..

Napięcie mięśni brzucha może być również nieobecne w przypadkach, gdy zapalenie obejmuje tylną otrzewną ciemieniową (tj. Pokrywającą tylną ścianę jamy brzusznej), jak na przykład w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego z odbytnicy. Napięcie mięśni brzucha może być łagodne, a nawet nieobecny także u osób starszych, u osób o zwiotczałej ścianie brzucha (na przykład u wielu kobiet), u bardzo ciężkich pacjentów, ze wstrząsem, a także w późnych stadiach zapalenia otrzewnej.

Inne objawy łączą się z początkowymi objawami zapalenia otrzewnej: brak apetytu, nudności, wymioty, odbijanie, gorączka, zmiana częstości akcji serca, zmiana krwi (leukocytoza, zmiana receptury, przyspieszenie ROE).

Wzrost temperatury (do 38 ° i więcej) jest często obserwowany w przypadku zapalenia otrzewnej, ale nie jest to jednak stały objaw, ponieważ zapalenie otrzewnej może czasem rozwinąć się w normalnej temperaturze. Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku zapalenia otrzewnej temperatura w odbytnicy jest wyższa niż pod pachą (nie mniejsza niż 1 °).

Znacznie bardziej stałym i charakterystycznym objawem zapalenia otrzewnej jest rosnące tętno z postępującym spadkiem czynności serca. To prawda, że ​​w początkowej fazie rozwoju zapalenia otrzewnej puls można nawet spowolnić, ale ten etap jest bardzo krótkotrwały (do 6-8 godzin) i szybko zastępuje go charakterystyczny wzrost częstości akcji serca (do 120-150 uderzeń na minutę) i stopniowe osłabienie jego wypełnienia.

Charakterystyczne jest również to, że częstość tętna często „wyprzedza” temperaturę pacjenta. Jak wiadomo, gdy temperatura wzrośnie o 1 °, puls zwykle wzrasta o 8-10 uderzeń na minutę. W przypadku zapalenia otrzewnej ten stosunek jest naruszany, a puls z reguły występuje częściej niż można by oczekiwać w temperaturze pacjenta. Dlatego przy każdym ostrym bólu brzucha puls „wyprzedzający” temperaturę zawsze powoduje podejrzenie zapalenia otrzewnej. Należy jednak pamiętać, że na początkowym etapie rozwoju zapalenia otrzewnej puls, jak już wspomniano, można spowolnić i zwiększyć dopiero później.

Gdy proces zapalny rozprzestrzenia się, a intoksykacja pacjenta nasila się, początkowe objawy zapalenia otrzewnej pojawiają się coraz ostrzej i coraz bardziej się z nimi łączą, wskazując na postęp procesu i ciężkość stanu pacjenta. Znaki te są charakterystyczne nie dla początkowego, ale późnego etapu lub fazy rozwoju postępującego zapalenia otrzewnej.

Wygląd i pozycja pacjenta z takim postępującym zapaleniem otrzewnej jest bardzo charakterystyczna. Wyostrzone są rysy twarzy pacjenta, sinice, oczy ciemnieją, twardówka jest żółtaczka, opadają gałki oczne, wokół nich pojawia się niebieski kolor, twarz nabiera bladoszarego, sinicowego lub żółtawego odcienia z bolesnym wyrazem. Ten typ twarzy, charakterystyczny dla późnych stadiów rozwoju zapalenia otrzewnej, otrzymał specjalną nazwę - twarz Hipokratesa.

Pacjent z rozlanym zapaleniem otrzewnej zwykle leży na plecach ze zgiętymi nogami. W przypadku lokalnego zapalenia otrzewnej pacjenci wolą leżeć po stronie, na której znajduje się dotknięty narząd, na przykład z zapaleniem wyrostka robaczkowego po prawej stronie itp. W zaawansowanym stadium zapalenia otrzewnej pacjent cierpi na pragnienie, niezmienne wymioty i czkawkę. Z powodu obfitych i częstych wymiotów dochodzi do odwodnienia (suche usta, język, chrypka, zmniejszenie moczu).

Początkowy ból miejscowy i lokalne napięcie mięśni brzucha stają się coraz bardziej rozproszone i mogą rozprzestrzeniać się na cały brzuch, chociaż intensywność bólu i napięcia mięśni czasami nawet maleje.

Nasilają się objawy porażenia jelitowego. Wymioty stają się częstsze i kałowe, żołądek puchnie (wzdęcia), co powoduje trudności w czynności serca i oddychaniu, udział ściany brzucha w ruchach oddechowych słabnie lub jest całkowicie nieobecny.

Po dotknięciu brzucha słychać dźwięk bębenka (dźwięk bębna), a kiedy go słuchasz, nie słychać zwykłych odgłosów jelitowych spowodowanych perystaltyką, a w jamie brzusznej panuje tak zwana „cisza śmierci”. W jamie brzusznej wysięk zapalny (wysięk) gromadzi się w coraz większej ilości, co określa się poprzez stukanie w płaskie obszary brzucha w postaci stępienia, poruszania się lub znikania, gdy zmienia się pozycja pacjenta.

W niektórych przypadkach cenne dane do oceny charakteru procesu uzyskuje się poprzez badanie narządów miednicy przez pochwę lub odbytnicę (na przykład nagromadzenie ropy w przestrzeni douglas, ostry ból przy palpacji, obecność chorób ginekologicznych itp.).

Wraz z postępem zapalenia otrzewnej i wzrostem zatrucia stan pacjenta szybko się pogarsza, oddychanie staje się szybkie, powierzchowny typ klatki piersiowej; dźwięki serca są głuche, ciśnienie krwi stopniowo spada, kończyny stają się zimniejsze, białko, cylindry, indikan pojawiają się w moczu. Świadomość pacjenta pozostaje do końca życia, chociaż staje się obojętny na środowisko, pojawia się stan terminalny, a śmierć zwykle następuje 5-7- dzień.

Opisane właśnie objawy są charakterystyczne dla zaniedbanego okresu zapalenia otrzewnej, tego etapu, kiedy zwykłe leczenie pacjenta nie jest już w stanie go uratować. Dlatego praktycznie bardzo ważne jest rozpoznanie ostrego ropnego zapalenia otrzewnej na początkowych etapach jego rozwoju, gdy terminowe i właściwe leczenie może, jak powiedziano, uratować życie pacjenta.

Najważniejszymi objawami zapalenia otrzewnej na początkowym etapie jego rozwoju są: ból brzucha, nasilony przez badanie dotykowe, lokalne ochronne napięcie mięśni, objaw Shchetkina-Blumberga i zmiana tętna. Wszystkie inne objawy łączą się z tymi podstawowymi tylko w miarę rozwoju procesu zapalnego..

Ogólnie rzecz biorąc, rozpoznanie ostrego ropnego zapalenia otrzewnej w większości przypadków nie powoduje dużych trudności. O wiele trudniejsze i trudniejsze jest ustalenie źródła (pierwotnego ogniska) wystąpienia zapalenia otrzewnej.

Należy jednak pamiętać, że obraz kliniczny ogólnego zapalenia otrzewnej opisany powyżej, wszystkie nasilenie objawów może być mniej wyraźne w przypadkach, w których zapalenie otrzewnej poprzedziło leczenie antybiotykami dowolnego pierwotnego procesu zapalnego w jamie brzusznej. Ponadto, w zależności od przyczyny zapalenia otrzewnej, można zaobserwować pewne charakterystyczne objawy. Tak więc w obrazie klinicznym perforowanego zapalenia otrzewnej, tj. Wynikającego z perforacji wydrążonego narządu, może wystąpić okres subiektywnej poprawy (stadium euforii), gdy samopoczucie pacjenta poprawi się przez pewien czas, ból ustąpi, wymioty często ustąpią, a napięcie mięśni brzucha ściana zmniejsza się, chociaż obiektywnie ogólny stan pacjenta pozostaje ciężki (patrz „Perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy”). U osłabionych pacjentów z ciężkim stanem ogólnym zapalenie otrzewnej występuje na tle ogólnej aktywności organizmu, w wyniku czego „obraz kliniczny zostaje„ wymazany ”. Niektóre cechy kliniczne obserwuje się w przypadku żółtaczkowego, duru brzusznego, paciorkowca i pneumokokowego zapalenia otrzewnej..

Ostre ropne zapalenie otrzewnej należy odróżnić od niektórych innych chorób jamy brzusznej (ostra niedrożność jelit, perforowany wrzód żołądka itp.). To prawda, że ​​należy pamiętać, że przy braku odpowiedniego leczenia (najczęściej chirurgicznego) wszystkie te choroby nieuchronnie doprowadzą do rozwoju zapalenia otrzewnej. Tak więc odróżnienie ich od zapalenia otrzewnej jest możliwe tylko we wczesnych stadiach. Niektóre choroby mogą do pewnego stopnia przypominać obraz „ostrego brzucha”, na przykład kolka nerkowa, czasem zatrucie pokarmowe. Jednak wywiad i dokładne badanie pacjenta pozwalają w większości przypadków prawidłowo zdiagnozować.

W przypadku lokalnego (ograniczonego) ostrego ropnego zapalenia otrzewnej wszystkie powyższe objawy ogólnego (rozproszonego) zapalenia otrzewnej są oczywiście mniej wyraźne. W szczególności ważne objawy, takie jak ból brzucha i napięcie mięśni brzucha, odnotowuje się tylko w dotkniętym obszarze otrzewnej. W przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej wynikowy naciek zapalny stopniowo ustępuje lub ropnie i prowadzi do pojawienia się ropnia dootrzewnowego.

Pierwsza pomoc w zapaleniu otrzewnej. Gdy tylko podejrzewają jakąkolwiek chorobę, która mogłaby prowadzić do rozwoju zapalenia otrzewnej lub jeśli występują już objawy zapalenia otrzewnej lub nawet ostry brzuch, konieczne jest pilne wysłanie pacjenta do najbliższego szpitala, ponieważ jedynym sposobem na uratowanie mu życia jest w większości przypadków chirurgia ratunkowa i najostrzejszy szpital tryb łóżka.

Należy przypomnieć bardzo ważną zasadę: przy najmniejszym podejrzeniu ogólnego lub lokalnego zapalenia otrzewnej lub przy dokładnie ustalonej diagnozie tej choroby stosowanie przez przeciętnego ratownika medycznego różnych środków przeciwbólowych - morfiny, pantoponu itp. - jest surowo zabronione, ponieważ poprzez zmniejszenie bólu i niektórych innych objawów zapalenia otrzewnej, jedynie zaciemniają jego obraz, a tym samym znacznie komplikują jego tymczasowe rozpoznanie i leczenie.

Zabronione jest również stosowanie środków przeczyszczających i lewatyw, które, zwiększając ruchliwość jelit, zapobiegają delimitacji procesu zapalnego i, przeciwnie, przyczyniają się do jego pogorszenia, powodując na przykład perforację wyrostka robaczkowego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego itp..

W przypadku zjawiska spadku aktywności serca stosuje się środki nasercowe (olejek kamforowy, kofeina, kardiazol, kordiamina); ze zjawiskiem sinicy - wdychanie tlenu.

Podczas transportu pacjent powinien zapewnić mu maksymalny komfort i spokój.

Jeśli opóźniasz hospitalizację, pacjentowi przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku w pozycji pół-siedzącej ze zgiętymi nogami, przeziębieniem na brzuchu, picie jest ograniczone, a jedzenie jakiegokolwiek jedzenia jest zabronione. Stosowane są antybiotyki (penicylina ze streptomycyną, synthomycyna, kolimycyna itp.), Dożylne podawanie roztworu soli lub glukozy, lewatywa z soli fizjologicznej z 5% roztworem glukozy (do 2-4 litrów dziennie); z silnym bólem - zastrzyki przeciwbólowe (morfina lub inne). Jeśli z powodu zapalenia otrzewnej perforacja żołądka lub uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego jest absolutnie wykluczone, zaleca się przepłukanie żołądka lub wprowadzenie stałej sondy do żołądka.

Zapobieganie zapaleniu otrzewnej. Zapobieganie ostremu ropnemu zapaleniu otrzewnej polega na terminowym i prawidłowym leczeniu tych chorób i urazów, które najczęściej są przyczyną zapalenia otrzewnej, a mianowicie wszystkich ostrych chorób narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, perforowany wrzód żołądka, ostra niedrożność jelit, ograniczone przepukliny itp.). Pierwsza i pilna opieka chirurgiczna (w tym stosowanie antybiotyków) w celu penetracji ran brzucha ma tę samą wartość zapobiegawczą. Aby zapobiec pooperacyjnemu zapaleniu otrzewnej, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i stosowanie antybiotyków w operacjach chirurgicznych..