Zapalenie trzustki destrukcyjne: przyczyny, objawy, diagnoza i leczenie

Zapalenie trzustki jest poważną chorobą trzustki. Rozwój strachu jest szybki, co często, szczególnie w przypadku opóźnienia leczenia, jest obarczone poważnymi powikłaniami. Ostre niszczące zapalenie trzustki lub „martwica trzustki” jest powikłaniem ostrego zapalenia trzustki, które występuje w wyniku rozwoju procesu zapalnego w tkankach trzustki, co prowadzi do zaburzeń metabolicznych i śmierci komórek tego narządu.

Niszczycielskie zapalenie trzustki jest poważną i niebezpieczną chorobą, która często prowadzi do śmierci.

Co to jest

Przez niszczące zapalenie trzustki rozumie się zapalenie trzustki, jej tkanki umierają i nie są już przywracane. Organ puchnie i dosłownie zaczyna się pożerać. Patologia rozwija się w wyniku zaburzeń metabolicznych. Prowadzi to do wadliwego działania innych układów ciała, przede wszystkim przewodu pokarmowego.

Ostre destrukcyjne zapalenie trzustki rozpoczyna się od zwykłego zapalenia trzustki. Jest to zawsze sygnalizowane przez określone znaki. Obecność patologii znacznie wpływa na funkcjonowanie ludzkiego układu nerwowego, aż do wystąpienia śpiączki. Bez leczenia choroba postępuje szybko, aw pewnym momencie może prowadzić do nieodwracalnych konsekwencji. Statystyki mówią, że 25% pacjentów z martwicą trzustki (ostre niszczące zapalenie trzustki) umiera.

Cechy wstrząsu trzustkowego

Wstrząs trzustkowy lub szok trzustkowy jest patologicznym procesem, który rozwija się z masywnym uszkodzeniem trzustki. Badanie tego stanu dotyczy patofizjologii. W takim przypadku zmniejsza się ciśnienie krwi pacjenta, zmniejsza się objętość krwi krążącej, hemodynamika jest zaburzona z powodu aktywnego działania enzymów trzustkowych.


Kluczowym ogniwem w patogenezie jest jedynie wpływ endotoksyn na tkanki narządu wewnętrznego. Oprócz gwałtownego spadku ciśnienia krwi pacjent ma objawy w postaci blanszowania skóry, zwiększonej potliwości, pojawienia się ostrego bólu w żołądku.

Dlaczego dziąsła cierpią na cukrzycę i jak im pomóc

Zmniejsza się również lepkość krwi, puls ma charakter nitkowy, temu stanowi towarzyszą wymioty, skąpomocz, bezmocz, całkowita niedrożność jelit. U osoby psychika może być zaburzona, co charakteryzuje się pobudzeniem psychoruchowym, pojawieniem się majaczenia i halucynacji.

Guseva Julia Alexandrova

Ponieważ podobne objawy są również charakterystyczne dla innego stanu wstrząsu, ważne jest, aby nie leczyć się samodzielnie i natychmiast skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia dokładnej diagnozy.

Gradacja

Specjaliści wyróżniają kilka etapów zapalenia trzustki:

  • Enzymatyczny: w ciągu trzech dni w tkankach gruczołu rozwijają się zmiany martwicze. Enzymy trzustkowe wychodzą z komórek, a pod wpływem fosfolipazy A błony komórkowe są niszczone.
  • Reaktywny: trwa od drugiego do trzeciego tygodnia od początku choroby. Dalszy przebieg choroby zależy od reakcji organizmu na śmierć tkanki. Wynik będzie zależeć od tego, czy nastąpi resorpcja nacieku, czy tworzą się torbiele i ropnie..
  • Odosobnienie. Według ICD-10 destrukcyjne zapalenie trzustki ma kod K85. Ten etap rozpoczyna się od trzeciego tygodnia od momentu rozwoju patologii i trwa kilka miesięcy. W tym okresie tworzą się przetoki i torbiele, może rozpocząć się krwawienie wewnętrzne, zatrucie krwi. Jest to najniebezpieczniejszy okres choroby, w którym możliwy jest zgon..

Formy ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki

Choroba ma trzy formy, które zależą od intensywności manifestacji objawów i stopnia rozwoju:

  1. Toksemia: toksyczne substancje, które mają środowisko bakteryjne dostają się do krwioobiegu. Ta postać charakteryzuje się nudnościami, wymiotami i biegunką..
  2. Ropień. Występuje z akumulacją w tkankach i narządach ropy. Ropień może tworzyć się zarówno w samej trzustce, jak i w sąsiednich narządach.
  3. Następną postacią destrukcyjnego zapalenia trzustki są ropne zmiany w samym narządzie i przestrzeni zaotrzewnowej.

Przyczyny

Znanych jest kilka czynników, które prowadzą do rozwoju tak śmiertelnej choroby, jak martwica trzustki. Główne z nich to: nadużywanie alkoholu i choroby pęcherzyka żółciowego.

  • Nadmierne spożywanie napojów alkoholowych jest uważane za najczęstszą przyczynę rozwoju patologii. Z reguły choroba występuje u osób nadużywających alkoholu od pięciu do piętnastu lat. Odnotowano jednak przypadki zapalenia trzustki z jednorazowym spożyciem alkoholu, często w połączeniu z tłustymi lub smażonymi potrawami.
  • Kamica żółciowa. Patologia rozwija się z powodu niedrożności zwieracza Oddi kamieniem, w związku z którym żółć zaczyna dostawać się do trzustki. Innym powodem może być zablokowanie przewodów trzustkowych kamieniem, co prowadzi do aktywacji enzymów w samym gruczole.

Symptomatologia

Objawy ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki pojawiają się wkrótce po obfitej uczcie z dużą ilością alkoholu i tłustego smażonego mięsa lub w nocy.

Wystąpienie ataku ostrego zapalenia trzustki charakteryzuje się:

  1. Pojawienie się ostrego i nieznośnego bólu w górnej części brzucha. Można go zlokalizować po prawej stronie brzucha - jeśli dotknięta jest głowa trzustki, po lewej - jeśli ogon i pośrodku - jeśli uszkodzenie wpływa na ciało trzustki. Przy całkowitych obrażeniach sumarycznych bóle przypominają pas. Środki przeciwbólowe nie łagodzą bólu..
  2. Początek nudności i wymiotów. Ataki wymiotów są długotrwałe i bolesne. Po pierwsze - to jedzenie spożywane wcześniej, a następnie - żółć. Po ataku wymiotów ulga nie występuje.
  3. Obecność oznak wzdęć i pojawienie się biegunki z powodu braku enzymów, które nie dostają się do jelit w celu zapewnienia trawienia.

W wyniku zatrucia dochodzi do odwodnienia. Pacjent czuje się suchy w ustach. Ponadto wraz z rozwojem choroby można zaobserwować:

  • Zaczerwienienie twarzy;
  • Wzrost temperatury;
  • Zwiększone tętno;
  • Duszność;
  • Pojawienie się niebieskawych plam na brzuchu i pośladkach w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych;
  • Zażółcenie twardówki oczu i cery żółtaczkowej w wyniku naruszenia odpływu żółci;
  • Pojawienie się strachu;
  • Utrata przytomności.

Objawy

Istnieją trzy główne objawy wskazujące na złe samopoczucie i rozwój zapalenia trzustki:

  • wzdęcia i wzdęcia;
  • zespół silnego bólu;
  • nudności i wymioty.

Ból odczuwa się po lewej stronie ciała i pleców, można go podać z boku lub w okolicy serca. Ból ma charakter opaskowy i bolesny i może ustąpić, gdy osoba znajduje się w pozycji na brzuchu, z nogami uniesionymi do klatki piersiowej. Gdy tylko pacjent wstanie, dyskomfort powraca. Intensywność zespołu bólowego jest indywidualna: dla kogoś ból wydaje się znośny, a ktoś jest z niego wyczerpany.

Częste wymioty prowadzą do odwodnienia, podczas gdy można zaobserwować zaczerwienienie twarzy, bladość i utratę przytomności.

Ponadto w przypadku destrukcyjnego zapalenia trzustki występują: podwyższona temperatura ciała, przyspieszenie akcji serca i duszność. Nad pępkiem, na pośladkach i po bokach mogą pojawić się niebieskie plamki, zażółcenie gałek ocznych i paniczny nastrój.

Obraz kliniczny

Choroba charakteryzuje się nagłym początkiem, szybkim wzrostem wszystkich objawów. Pierwszą manifestacją zapalenia trzustki jest ból. Występuje nagle, ma intensywny napadowy charakter. Lokalizacja bólu zależy od dotkniętej części narządu - po lewej stronie, w żołądku, bliżej prawego podżebrza. Przy całkowitej zmianie ból jest podobny do pasa. Ból związany z podrażnieniem zakończeń nerwowych przez enzymy i produkty rozpadu.

Drugim obowiązkowym objawem są częste wymioty. Jest niezależny od przyjmowania pokarmów i płynów. Najpierw wymiociny zawierają resztki jedzenia, a następnie tylko żółć. Po wymiotach osoba nie czuje się lepiej. Pojawienie się wymiotów z powodu zatrucia, niestrawność.

Z powodu braku enzymów, które nie dostają się do jelit, trawienie cierpi. Przejawia się to zwiększonym wytwarzaniem gazu, biegunką. Kał staje się półpłynny, zyskuje świetny odcień.

Wymioty i biegunka prowadzą do odwodnienia. Osoba jest bardzo spragniona, jej skóra staje się sucha i blada. Podczas badania wykryto szybkie bicie serca, zmniejszone ciśnienie.

Diagnostyka

Rozpoznanie destrukcyjnego zapalenia trzustki komplikuje fakt, że objawy choroby są podobne do objawów innych chorób. W rezultacie wymagane jest dokładne badanie. W przypadku podejrzenia ostrej postaci patologii pacjent zostaje zabrany do szpitala i oprócz diagnozy zapewniona jest pomoc doraźna..

Specjaliści określają etap zapalenia trzustki, stopień uszkodzenia ciała i ustalają przyczynę. Aby to zrobić, przeprowadź takie badania:

  • wykonywane są badania krwi i moczu;
  • zastosowanie ultradźwięków ujawnia wielkość trzustki, jej kształt i obecność płynu w przestrzeni zaotrzewnowej;
  • stopień wzdęcia jelita wykrywa się za pomocą badań rentgenowskich;
  • w celu ustalenia obecności krwi w jamach i krwotokach po stronie brzucha wykonuje się laparoskopię;
  • za pomocą tomografii komputerowej i MRI wykrywa się sekcje martwicy, monitoruje się stan innych narządów.

Hospitalizacja i ulga w ataku


Pacjent z wstrząsem trzustki jest hospitalizowany. Na oddziale ratunkowym leczenie tego stanu ma na celu przede wszystkim:

  1. Oczyszczanie ciała i krwi z toksyn.
  2. Uzupełnienie utraty płynów.
  3. Odzyskiwanie równowagi kwasowo-zasadowej.
  4. Normalizacja lepkości, kwasowości, składu chemicznego krwi.
  5. Zmniejszone nasilenie bólu i skurczów.
  6. Zapobieganie infekcjom.

W celu stopniowego usuwania toksycznych substancji z organizmu ustanawia się system drenażowy. Jeśli musisz opróżnić żołądek, wykonywane jest sondowanie. Podejmowane są również środki w celu oczyszczenia krwi z toksyn za pomocą sorbentów..

W razie potrzeby można wyprodukować:

  • hemofiltracja (przepuszczanie krwi przez hemofiltr z wlewem dożylnym roztworu zastępczego);
  • plazmafereza (pobieranie krwi, jej oczyszczanie i powrót).

Procedury te mają również na celu oczyszczenie krwi z toksyn. Należy zauważyć, że sorbenty stosuje się głównie na etapie martwicy trzustki, a przy już rozwiniętym wstrząsie wykonuje się hemofiltrację lub plazmaferezę. Połączenie tych metod może zmniejszyć ryzyko śmierci o prawie 28%.

Aby znormalizować wodę, równowagę kwasowo-zasadową, skład krwi, pacjentowi wstrzykuje się infuzję roztworów leczniczych:

  • Straty białek i elektrolitów są kompensowane za pomocą środków koloidalnych i krystaloidalnych. Pomagają również normalizować krążenie krwi..
  • Aby zmniejszyć nasilenie bólu, wstrzykują środki przeciwbólowe, przeciwskurczowe.
  • Aby zapobiec rozwojowi lub dalszemu rozprzestrzenianiu się procesu zakaźnego, przepisywane są antybiotyki.
  • W razie potrzeby dodatkowo przepisywane są leki rozrzedzające krew i skrzepy krwi.

Ostatnio detoksykacja przy równoległym podawaniu immunoglobulin (na przykład Pentaglobin, Intraglobin, Lobulin) została uznana za najbardziej skuteczną metodę leczenia wstrząsu septycznego. Immunoglobuliny hamują życiową aktywność infekcji i bakterii, co przyczynia się do szybkiego złagodzenia procesu zakaźnego i zapalnego.

We wczesnych dniach leczenia u pacjenta występuje całkowity głód. W ciężkich przypadkach można go przenieść na sztuczne odżywianie..

Leczenie

Najczęściej pacjent trafia do szpitala na etapie toksemii. Po badaniach specjalista opracowuje indywidualne leczenie destrukcyjnego zapalenia trzustki. Najczęściej choroba ma nieprzewidywalny przebieg, dlatego lekarz powinien być przygotowany na różne opcje rozwoju patologii.

W szpitalu przeprowadzane są następujące rodzaje leczenia:

  • usuwanie bólu;
  • eliminacja skurczów i stanów zapalnych przewodów trzustkowych;
  • zapobieganie procesom zapalnym;
  • usuwanie zatrucia;
  • terapia mająca na celu poprawę czynności serca.

W przypadku braku niezbędnego efektu leczenia farmakologicznego wskazana może być operacja..

Zapobieganie chorobom

Środki zapobiegawcze dotyczące destrukcyjnej postaci zapalenia trzustki mają na celu uniknięcie czynników prowokujących:

  • rezygnacja z alkoholu,
  • diety,
  • terminowe leczenie przewlekłych ognisk infekcji,
  • odmowa niekontrolowanego leczenia.

Niszczący typ zapalenia trzustki jest poważną patologią, dlatego ważne jest prawidłowe i szybkie ustalenie diagnozy, przepisanie odpowiedniego leczenia. Pozwoli to uniknąć poważnych komplikacji i zmaksymalizować funkcję trzustki..

Operacja

Interwencja chirurgiczna w kierunku destrukcyjnego zapalenia trzustki pomaga przywrócić odpływ enzymów trzustkowych i wyeliminować martwicę okolicy gruczołu. Leczenie drenujące przebijanie jest uważane za najbardziej skuteczne..

Operacja jest również zalecana po wykryciu obecności kamieni, ropni lub torbieli.

Pacjent otrzymuje drenaż, a martwe obszary są usuwane. Resekcja jest mniej wymagana. Metodą wykonania operacji może być nakłucie lub laparotomia (z otwarciem jamy brzusznej) i laparoskopowe, przy użyciu nakłucia. Takie operacje są wykonywane nie wcześniej niż pięć dni od początku choroby..

Dieta

Podczas diagnozowania zapalenia trzustki pierwszego dnia zalecana jest całkowita odmowa jedzenia, podczas gdy pacjent powinien spożywać dużą ilość wody. Powinien być niegazowany i czysty, stopniowo wodę można zastąpić wywar z dzikiej róży lub napojów owocowych.

Po 3-5 dniach menu może obejmować zupy i płatki zbożowe na wodzie, a następnie rozszerzać menu. Dieta sugeruje następujące zasady:

  • odmowa przyjęcia zakazanej żywności: tłustej, smażonej, żółtek jaj, solonej, wędzonej, napojów gazowanych, grzybów, pieczonych i słodkich, kawy, czekolady.
  • jedzenie powinno być ułamkowe - cztery do sześciu razy dziennie, co trzy godziny;
  • potrawy należy gotować, dusząc, piecząc i gotując.

Menu dietetyczne dla destrukcyjnego zapalenia trzustki pozwala na użycie:

  • wszystkie rodzaje potraw z gotowanych warzyw;
  • jagody i owoce;
  • tłuczone ziemniaki;
  • dania zbożowe;
  • zupy wegetariańskie;
  • niskotłuszczowe produkty mleczne;
  • ryby o niskiej zawartości tłuszczu;
  • galaretka, słodki sok, herbata.

Odżywianie w okresie rehabilitacji

W okresie rekonwalescencji pacjent będzie musiał ściśle przestrzegać diety. Menu zostało zbudowane zgodnie z podstawowymi wymaganiami dotyczącymi rozładunku i ochrony trzustki. Cechy diety są zawarte w tabeli nr 5p.

Podstawowe wymagania, które pacjent będzie musiał obserwować przez całe życie:

  • przygotowywać jedzenie tylko w formie gotowanej, gotowanej na parze, kruszonej mechanicznie;
  • ilość białka w diecie powinna być dostarczana z niskotłuszczowym mięsem, daniami rybnymi, twarożkiem (średnio 150 g / dzień);
  • węglowodany są ograniczone do 350 g, przede wszystkim ze względu na słodycze, miód;
  • nie obejmuje produktów, które stymulują uwalnianie soku trzustkowego i zwiększone tworzenie się gazu (dowolny bulion, kapusta, pomidory, rośliny strączkowe, grzyby);
  • masa dozwolonych tłuszczów jest zmniejszona do 80 g;
  • musisz jeść co 3-4 godziny w małych porcjach.

Pacjentom nie wolno pić alkoholu, piwa, napojów gazowanych, kawy, smalcu, kiełbas, konserw, świeżych wypieków, chleba żytniego, surowych warzyw bogatych w błonnik, kefir.

Niszczące zapalenie trzustki jest poważną chorobą. Jego wynik zależy w dużej mierze od terminowości terapii. Pojawienie się objawów w stadium obrzękowym wymaga natychmiastowej interwencji, wykwalifikowanego leczenia. Nie możesz liczyć na ludowe sposoby i wyniki diety.

Powikłania

Nieterminowe leczenie choroby może prowadzić do tak poważnych konsekwencji:

  • choroba może rozwinąć się w postać przewlekłą z niedoborem enzymatycznym;
  • zmniejszenie ilości krwi;
  • zaszokować;
  • zapalenie otrzewnej;
  • krwotok wewnętrzny;
  • ropne formacje;
  • niedokrwistość;
  • infekcja krwi;
  • pojawienie się wrzodów;
  • zablokowanie naczyń żylnych przez zakrzep;
  • proliferacja tkanki łącznej - zwłóknienie.

Najczęściej występują ropne stany zapalne, pojawiają się wraz ze śmiercią tkanek lub po 1-2 tygodniach.

Najczęstsze ropne komplikacje. Mogą rozwijać się równolegle z martwicą tkanek lub w ciągu 1-2 tygodni.

Niszczące zapalenie trzustki: co to jest i jak leczyć?

Według statystyk jedną z najpoważniejszych patologii trzustki jest martwica trzustki (destrukcyjne zapalenie trzustki). Choroba ta w 1 przypadku na 4 okazuje się śmiertelna, ponieważ pacjent nie miał czasu na terminową pomoc medyczną. Martwica trzustki z zaburzeniami metabolicznymi i zaburzeniami funkcji komórek. Staje się to przyczyną, dla której ciało zaczyna dosłownie trawić się przez enzymy. Następuje stopniowa śmierć komórki, której nie można przywrócić..

Martwica trzustki: formy i etapy

Wysoka śmiertelność jest charakterystyczną cechą martwicy trzustki. Śmiertelny wynik występuje z reguły w pierwszym tygodniu lub w czwartym. Dla emerytów drugi tydzień od wystąpienia progresji choroby jest niebezpieczny.

Tradycyjnie martwica trzustki dzieli się na trzy etapy:

  1. Pierwszy stopień (enzymatyczny) to tworzenie się w martwicy trzustki (martwica). Proces ten zajmuje około trzech dni. Wyimaginowana poprawa często występuje, gdy ból i inne nieprzyjemne odczucia towarzyszące chorobie ustępują.
  2. Drugi etap (reaktywny) to okres w drugim tygodniu postępującej martwicy komórek i tkanek.
  3. Trzeci etap prowadzi do wyzdrowienia lub ropienia, w zależności od czasu udzielenia pomocy i stanu pacjenta w przeddzień ataku.

Z kolei ostre niszczące zapalenie trzustki dzieli się na trzy typy:

  • Zatrucie toksynami bakterii, które namnażają się w ognisku infekcji, krwi, innymi słowy - toksemia. Towarzyszyć jej wymioty, gorączka, biegunka itp..
  • Nagromadzenie ropy w tkankach i narządach podczas postępującego stanu zapalnego jest ropniem. Można go zlokalizować zarówno w samym narządzie, jak i w sąsiednich..
  • Ropne zmiany powstające w trzustce i / lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Przyczyny martwicy trzustki

Największym niebezpieczeństwem wśród chorób układu pokarmowego jest niszczące zapalenie trzustki, ponieważ jeśli jest obecne, cała jama brzuszna jest dotknięta i ulega zapaleniu. Eksperci identyfikują szereg negatywnych czynników prowadzących do tak strasznej choroby:

  1. Nadmierna pasja do picia alkoholu.
  2. Patologie dróg żółciowych: dyskinezy, kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, guzy przewodu żółciowego i pęcherza moczowego itp..
  3. Wrzody żołądkowo-jelitowe.
  4. Uszkodzenie jamy brzusznej, w tym podczas operacji.
  5. Uzależnienie od pikantnych i tłustych potraw.
  6. Powikłania chorób zakaźnych i wirusowych.
  7. Robaki.
  8. Przedawkowanie narkotyków.
  9. Zawał jelitowy.

Objawy destrukcyjnego zapalenia trzustki

Są tylko trzy objawy, które każą myśleć o złym samopoczuciu i martwicy trzustki:

  • Wzdęcie lub wzdęcia.
  • Wymioty i nudności.
  • Silny ból.

Zespół bólowy wpływa na plecy i lewą stronę ciała, może dawać serce lub boki. Postać jest opętana i boląca. Stały ból może czasami zostać zastąpiony chwilowym osiadaniem, gdy zajmuje pozycję na wznak, gdy nogi są przyciągane do klatki piersiowej. Jeśli powrócisz do pozycji stojącej, ból powróci.

Intensywność bólu jest indywidualna. Ktoś jest gotowy znieść, podczas gdy inni są z niej wyczerpani.

Wymioty są częste, najczęściej kończące się uwolnieniem wymiotów, które szybko wyczerpują ciało i prowadzą do odwodnienia. W takim przypadku można zaobserwować zaczerwienienie skóry, a przy utracie przytomności - bladość.

Na tle podwyższonej temperatury ciała częstość akcji serca często wzrasta i pojawia się duszność. Odchylenie na większą stronę od normalnych wskaźników elastazy objawia się w postaci pękających naczyń i stanu paniki. Miejsca sinic można zlokalizować nad pępkiem, po bokach lub pośladkach.

Rozpoznanie martwicy trzustki

Terminowa diagnoza to nie tylko klucz do pomyślnego powrotu do zdrowia, ale także szansa na uniknięcie śmiertelnego wyniku. W przypadku uszkodzenia układu nerwowego, co jest nieuniknione w późnych stadiach destrukcyjnego zapalenia trzustki, możliwa jest śpiączka, a nawet śmierć.

Kluczową rolę w diagnozie odgrywają ultradźwięki. Za pomocą ultradźwięków można stwierdzić, czy obrzęk gruczołu jest obecny i czy jego struktura jest zaburzona. Jako dodatkowe środki może być konieczna tomografia komputerowa i / lub selektywna arteriografia tułowia trzewnego..

Laparoskopia pomoże odróżnić ostre zniszczenie od innych chorób o podobnych objawach..

Leczenie destrukcyjnego zapalenia trzustki

Hospitalizacja jest obowiązkowym środkiem, dlatego w żadnym wypadku nie można jej odmówić. Tylko w warunkach szpitalnych otrzymasz niezbędną pomoc i zostaną wykonane wszystkie niezbędne manipulacje, aby postawić prawidłową diagnozę.

Płukanie żołądka jest wskazane w pierwszym dniu i ogólnie pacjentowi przepisywany jest ścisły odpoczynek. Ratujący życie post trwa do trzech dni, podczas których jedzenie jest dostarczane przez zakraplacze. W przyszłości zalecana jest dieta, której odejście jest niedopuszczalne. Przebieg diuretyków wynika z konieczności usuwania toksyn.

Do dializy laparoskopowej stosuje się tylko wtedy, gdy w jamie brzusznej znajduje się płyn z domieszką krwi. Jeśli zatrucie produktami rozpadu komórek nie ustaje, pacjentom przepisuje się procedurę usuwania różnych toksycznych produktów z krwi. i korekta hemostazy za pomocą kontaktu krwi z sorbentem na zewnątrz ciała, to znaczy hemosorpcji, przeznaczonej do oczyszczenia krwi po zatruciu organizmu.

Po manipulacjach, zależnie od ich skuteczności i terminowości, pacjent szybko wraca do zdrowia, a jego styl życia wraca do normy. Istnieje jednak duże ryzyko, że interwencje nie przyniosą rezultatu, a następnie rozpocznie się proces ropienia. W tym przypadku nie można obejść się bez operacji.

Podczas manipulacji chirurgicznych wycięte fragmenty narządów są wycinane bez wpływu na zdrowe. Aby szybko dojść do siebie, wymagany jest cykl antybiotyków. Po powinieneś trzymać się diety, w której nacisk kładziony jest na produkty mleczne, warzywa, jagody i owoce.

Niestety, medycyna nie jest potężna. Jeśli ani chirurgiczne, ani zachowawcze leczenie nie przyniesie pożądanych rezultatów, pacjentom z rozpoznaniem destrukcyjnego zapalenia trzustki przepisuje się leki o działaniu przeciwbólowym i łagodzącym objawy. Pomogą utrzymać standard życia, ale nie mówimy już o wyzdrowieniu.

Rozwój ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki: objawy i leczenie martwicy trzustki

Zmiany patologiczne w układzie trawiennym często kończą się powikłaniami i powodują wiele problemów u pacjentów. Wraz z rozwojem procesu zapalnego w trzustce funkcjonowanie wszystkich narządów układu trawiennego jest zakłócone. Ostre niszczące zapalenie trzustki jest jednym z najbardziej niebezpiecznych procesów patologicznych w trzustce, zwanym również martwicą trzustki. W przypadku przedwczesnego skontaktowania się z wykwalifikowanym specjalistą martwica trzustki powoduje poważne komplikacje, w tym śmierć. Rozwój destrukcyjnej postaci zapalenia trzustki prowadzi do zakłócenia procesów metabolicznych w ciele, procesy samozaprawiania są aktywowane w trzustce, co prowadzi do całkowitej śmierci całego narządu.

Informacje ogólne

Rozwój zniszczenia trzustki ma wysoką śmiertelność, szczególnie w przypadkach, gdy u pacjentów dochodzi do poważnych powikłań. Śmiertelny wynik może wystąpić zarówno po 2, jak i 4 tygodniach progresywnego procesu. Najczęściej zniszczenie występuje na starość i rzadko prowadzi do śmierci w drugim tygodniu rozwoju. Niszczące zapalenie trzustki rozwija się w trzech etapach:

  1. Początkowo dochodzi do powstawania martwicy trzustki lub tak zwanej fazy enzymatycznej, która zachodzi przez 3 dni. Przychodzi tak zwana „jasna luka”, która charakteryzuje się zmniejszeniem bólu i ustępowaniem objawów objawowych.
  2. Z początkiem drugiego tygodnia rozwoju patologii rozpoczyna się kolejny etap rozwoju choroby, zwany fazą reaktywną.
  3. Ostatnia faza rozwoju patologii ma dwie opcje jej wyniku - albo powrót do zdrowia, albo tworzenie ropnych formacji. Wynik tej fazy rozwoju będzie całkowicie zależeć od terminowej wizyty u lekarza i skuteczności opracowanego schematu leczenia..

Formy patologii

Na tle intensywności manifestacji objawowych objawów patologii i stopnia jej rozwoju wyróżnia się następujące formy martwicy trzustki:

  1. Rozwój toksemii, charakteryzujący się wejściem do krwi toksycznych substancji mających środowisko bakteryjne.
  2. Powstawanie ropnia, który tworzy się nie tylko w trzustce, ale w sąsiednich narządach brzucha.
  3. Rozwój zmian ropnych, które występują zarówno w samym narządzie miąższowym, jak i poza tkanką zaotrzewnową.

Główne przyczyny rozwoju choroby

Tworzenie się martwicy trzustki może powodować wiele czynników ludzkiej aktywności, ale tylko dwa są głównymi - są to procesy patologiczne w drogach żółciowych i nadużywanie napojów zawierających alkohol. A także następujące przyczyny mają znaczący wpływ na występowanie tej patologii:

  • rozwój wrzodziejących zmian w przewodzie żołądkowo-jelitowym,
  • interwencje chirurgiczne i uraz jamy otrzewnej,
  • nadużywanie tłustych i pikantnych potraw,
  • powikłania po chorobie wirusowej lub zakaźnej,
  • po inwazji przedstawicieli robaków pasożytniczych,
  • nadmierne spożycie narkotyków,
  • zawał jelitowy.

Powstawanie martwicy trzustki powoduje rozprzestrzenianie się procesu zapalnego w jamie otrzewnej, dlatego jest to jeden z najbardziej niebezpiecznych procesów patologicznych.

Bardzo ważne! Nieterminowe odwołanie się do wykwalifikowanego specjalisty i brak niezbędnego leczenia może spowodować śmierć.

Dlatego konieczne jest natychmiastowe udanie się do lekarza przy pierwszych objawach objawowych, postawienie pełnej diagnozy i rozpoczęcie niezbędnego leczenia.

Symptomatologia

Powstawanie ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki objawia się trzema głównymi zjawiskami:

  1. Wzdęcia.
  2. Częste wydzielanie wymiotów.
  3. Ostry ból.

Ból rozprzestrzenia się po lewej stronie otrzewnej z powrotem do pleców, serca i boków. Ta symptomatologia ma stały wzór przepływu, uspokajający się przez pewien okres czasu, gdy pacjent zajmuje pozycję, leżąc na plecach z kolanami uniesionymi do mostka. Po powrocie do pozycji wyjściowej wraca ból.

Są ludzie, którzy mogą tolerować bolesne odczucia z tą patologią, ponieważ nie są tak ostre. Ale są tacy, którzy muszą cierpieć z powodu nieznośnego bólu, pogarszanego przez wymioty, które mogą być zbyt częste, co prowadzi do ogólnego wyczerpania całego organizmu. Ponadto rozwija się odwodnienie organizmu, przekrwienie w okolicy twarzy, a wraz z utratą przytomności skóra staje się blada.

Często dochodzi również do wzrostu temperatury ciała do granic podgorączkowych, zwiększenia częstości akcji serca i pojawienia się duszności.

Osoba może być w stanie przerażonym, w którym na tle zwiększonego stężenia elastazy rozpoczynają się procesy niszczenia naczyń. Taki przebieg rozwoju patologii może wskazywać na pojawiające się plamy z fioletowym odcieniem w pośladkach, bokach lub tuż nad strefą pępowinową.

Procedury diagnostyczne

Przed opracowaniem niezbędnego leczenia ostrej martwicy trzustki należy zdiagnozować specjalistę, aby postawić dokładną diagnozę. Szczególnie ważna jest diagnoza dla osób, które już doświadczyły jakichkolwiek zmian patologicznych w trzustce.

W większości przypadków rozwój martwicy trzustki poprzedza procesy zapalne w trzustce lub inne patologiczne zmiany w tym narządzie. W ciężkim destrukcyjnym zapaleniu trzustki u pacjenta manifestuje się nadmierny niepokój lub pobudzenie. Powoduje to natychmiastową hospitalizację i wyznaczenie niezbędnej terapii.

Bardzo ważne! Zaburzenia patologiczne ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować powikłania, takie jak śpiączka lub śmierć. Dlatego terminowa diagnoza jest kluczem nie tylko do przepisania terminowego leczenia, ale także do uratowania życia pacjenta.

Aby uzyskać najdokładniejszą diagnozę, zalecane są następujące środki diagnostyczne:

  1. Badanie ultrasonograficzne, które pozwala zwizualizować rozwój obrzęku w okolicy narządu miąższowego, a także jego nierównomierną strukturę i rozwój form martwiczych.
  2. CT.
  3. Laparoskopowe badanie trzustki, które umożliwia odróżnienie od rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanych owrzodzeń i innych zaburzeń patologicznych rozwijających się w jamie otrzewnej.

Metody leczenia

Pacjent z rozwojem destrukcyjnej postaci zmiany trzustkowej trzustki jest koniecznie ustalony w warunkach szpitalnych, aby uzyskać niezbędne leczenie.

Leczenie ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki rozpoczyna się od reżimu pełnego odpoczynku, płukania żołądka i głodu przez pierwsze 3 dni podczas pobytu w szpitalu.

Natychmiast po hospitalizacji pacjenta umieszcza się na brzuchu podkładkę grzewczą z zimną wodą lub lodem. Aby zapewnić najszybsze usunięcie enzymów chorobotwórczych z organizmu, specjaliści przepisują leki na diuretyczne spektrum działania.

W przypadku, gdy przyjmowanie leków nie daje oczekiwanego efektu, a powikłania nadal postępują, pytanie dotyczy przeprowadzenia operacji ratunkowej, podczas której wykonuje się usunięcie dotkniętego obszaru trzustki. Po operacji część gruczołu pozostaje w ciele ludzkim, na którą nie miał wpływu proces patologiczny i jest w stanie prawidłowo funkcjonować.

W okresie pooperacyjnym koniecznie zaleca się kurs preparatów antybiotykowych niezbędnych do zapobiegania rozwojowi procesu zakaźnego.

Między innymi podczas leczenia zalecany jest ścisły schemat dietetyczny, polegający na spożywaniu wyłącznie zdrowej żywności, z wyłączeniem produktów zawierających alkohol, potraw smażonych i tłustych, a także potraw wędzonych, pikantnych i marynowanych.

Uprawy świeżych warzyw i owoców wraz z produktami mlecznymi pomogą skrócić czas trwania leczenia i jak najszybsze przywrócenie funkcjonalności narządu miąższowego.

Prognozy

Rozwój destrukcyjnej postaci zmiany trzustkowej narządu miąższowego jest jedną z najniebezpieczniejszych patologii zlokalizowanych w otrzewnej i wymagających natychmiastowego leczenia. Pominięte przypadki, gdy nie kontaktuje się w odpowiednim czasie, zwykle kończą się śmiercią pacjenta.

Ta patologia może rozwinąć się w ciele każdej osoby, która nie przestrzega zasad zdrowego stylu życia. Palenie, alkohol, zła dieta, przekąski w biegu, ignorowanie rozwoju chorób zakaźnych w organizmie - wszystko to może prowadzić do martwicy trzustki. Aby zapobiec rozwojowi patologii w odpowiednim czasie, konieczne jest odwiedzanie biura gastroenterologa co sześć miesięcy, który będzie w stanie przeprowadzić niezbędną diagnostykę i, jeśli zostaną wykryte jakiekolwiek naruszenia, przepisać niezbędny schemat leczenia.

  1. Nesterenko, Yu. A. Diagnoza i leczenie destrukcyjnego zapalenia trzustki. M. BINOM-Press, 2004.
  2. Gorsky V.A. i wsp. Terapia anty-mediatorowa w kompleksowym leczeniu ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki. Magazyn je. N.I. Pirogov, Surgery, 2010 nr 3, s. 54–61.
  3. Vinnik Yu.S., Miller S.V., Mukhin S.P. Zastosowanie interwencji laparoskopowych w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia trzustki. Chirurgia endoskopowa 1999, nr 3, s. 46–47.
  4. Barkhatov I.V. Laparoskopia i bezpośrednia pankreatoskopia w diagnostyce i leczeniu ostrego zapalenia trzustki: Streszczenie rozprawy Cand. miód. nauki Czelabińsk, 2003.
  5. Bozhenkov, Yu. G. Practical Pancreatology. Przewodnik dla lekarzy M. Honey. książka N. Nowogród Wydawnictwo Państwowej Akademii Medycznej w Nowosybirsku, 2003.
  6. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Gologorsky V.A. i inne. Niszczycielskie zapalenie trzustki w świetle współczesnych pomysłów dotyczących sepsy. Annals of Surgery 1999 nr 5 str. 26–29.
  7. Burnevich S.Z., Gelfand B.R., Orlov B.B. i inne Niszczące zapalenie trzustki: aktualny stan problemu. Journal of Surgery 2000, nr 2 str. 116–122.
  8. Nazyrov F.G., Vakkasov M.Kh., Akilov H.A. Diagnoza i kompleksowe leczenie destrukcyjnego zapalenia trzustki. 2000 Medical Journal of Uzbekistan nr 2, s. 6–9.

Niszczące zapalenie trzustki: algorytm diagnozowania i leczenia

V.S. Saveliev, M.I. Filimonov, B.R. Gelfand, S.Z. Burnevich

Oddział chirurgii wydziałowej z kuracją anestezjologiczno-resuscytacyjną i kuracją kardiochirurgiczną Wydziału Wewnętrznego (Kierownik - akademik RAS i RAMS V.S. Saveliev) Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Szpital Kliniczny nr 1 im. N.I. Pirogova, Moskwa

Wprowadzenie
Pacjenci z ostrym zapaleniem trzustki stanowią 5–10% ogólnej liczby pacjentów o profilu chirurgicznym. W obserwacjach 15-20 / 6 rozwój ostrego zapalenia trzustki jest destrukcyjny. W przypadku martwicy trzustki 40–70% pacjentów jest zakażonych ogniskami martwiczego zniszczenia. Powikłania infekcyjne stanowią 80% przyczyn zgonów u pacjentów z destrukcyjnym zapaleniem trzustki.
Celem tego dokumentu jest stworzenie ujednoliconej klasyfikacji, znormalizowanego algorytmu do diagnozowania, badania i leczenia niszczącego zapalenia trzustki. Ten projekt nie może jednak obejmować wszystkich aspektów tego dużego problemu. Podstawą dokumentu są zarówno doświadczenia klinik chirurgicznych Federacji Rosyjskiej, jak i dane światowych badań opartych na dowodach naukowych dotyczących problemu destrukcyjnego zapalenia trzustki.

Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna ostrego zapalenia trzustki
Proponowana klasyfikacja odpowiada obecnemu poziomowi złożonej diagnostyki klinicznej, laboratoryjnej i miejscowej ostrego zapalenia trzustki i jego różnych powikłań. Opiera się na zrozumieniu stopniowej transformacji stref niszczenia martwiczego i rozwoju powikłań, w zależności od rozpowszechnienia i charakteru zmian trzustkowych (trzustki) i tkanki komórkowej pod wpływem endogennych i egzogennych czynników infekcyjnych..
Formy ostrego zapalenia trzustki
I. Obrzękowe zapalenie trzustki (śródmiąższowe).
P. Martwica trzustki martwica (martwica trzustki) jałowa: - z natury zmiany martwiczej: tłuste, krwotoczne, mieszane; - występowanie zmian: mały ogniskowy, duży ogniskowy; - według lokalizacji: z uszkodzeniem głowy, ciała, ogona, wszystkich części trzustki.
C. Zakażenie martwicze zapalenie trzustki (martwica trzustki).
Powikłania ostrego zapalenia trzustki. Naciek parapancreatyczny.
P. Ropień trzustkowy.
III. Zapalenie otrzewnej: enzymatyczne (bakteryjne), bakteryjne.
IV. Septic cellulit włókna zaotrzewnowego: parapancreatic, paracolic, paranephral loii, miednicy.
V. Krwawienie żrące.
VII. Żółtaczka obturacyjna.
VIII. Pseudocysta: sterylna, zainfekowana.
IX Przetoki wewnętrzne i zewnętrzne przewodu żołądkowo-jelitowego.
Główną kliniczną i morfologiczną postacią destrukcyjnego zapalenia trzustki we wczesnych stadiach choroby jest sterylna martwica trzustki. Zainfekowane formy martwicy trzustki są wykrywane średnio u 25% pacjentów w 1. tygodniu, u 30% w 2. tygodniu i u 70% w 3. tygodniu choroby. W przypadku ponad 3 chorób miodowych z reguły rozwijają się ropnie trzustki.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki
Aby poprawić jakość diagnozy i rokowania w ostrym zapaleniu trzustki, szczegółowa ocena obrazu klinicznego choroby, określenie aktywności enzymów trzustkowych we krwi (amylaza, lipaza), moczu (amylaza), wysięk otrzewnowy i dynamika parametrów homeostatycznych (leukocyty krwi, wskaźnik zatrucia leukocytów, hematokryt, glukoza, bilirubip, mocznik, kreipina, białko całkowite, albumina, Al T, AcT, LDH, Na, K, Ca, C1, krew pa07), a także kompleksowe badanie instrumentalne, w tym dane ultradźwiękowe (ultradźwięki ) narządy przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej, laparoskopia, tomografia komputerowa (CT). Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki należy zweryfikować w ciągu pierwszych 2 dni hospitalizacji pacjenta w szpitalu chirurgicznym.
Rentgen klatki piersiowej i jamy brzusznej pozwala postawić diagnozę różnicową z perforacją narządu pustego, mechaniczną niedrożnością jelit, ustalić obecność ostrego uszkodzenia płuc (niedodma, zapalenie płuc, RDSV, przyjazny zapalenie opłucnej).
Ultradźwięki to obowiązkowa metoda przesiewowa do oceny stanu trzustki, układu żółciowego, jamy brzusznej i opłucnej w ostrym zapaleniu trzustki. USG pozwala zdiagnozować ostre zapalenie trzustki w 40-85% przypadków, ale nie zawsze pomaga rzetelnie zweryfikować formę ostrego zapalenia trzustki, aby scharakteryzować stan tkanki zaotrzewnowej. Zastosowanie metodologii pomiaru parametrów hemodipamicznych w naczyniach trzewnych, gęstości trzustki i błonie zaotrzewnowej pozwala nam zwiększyć swoistość, czułość i dokładność ultradźwięków w przypadku martwicy gruczołu krokowego.
Laparoskopia jest obowiązkową metodą diagnostyczną i leczniczą. Jednak metoda nie zawsze pozwala na bezpośrednie badanie trzustki, aby ocenić skalę i charakter zmiany trzustki, otrzewnej i błonnika przestrzeni otrzewnowej. Metoda wideo laparoskopii pozwala wykonywać operacje dekompresyjne na pęcherzyku żółciowym, nekseksekcję macicy poprzez uformowaną omentopapcreatobursostomy, a także wykonywać dynamiczną laparoskopię i sanację jamy brzusznej z trzustkowym zapaleniem otrzewnej.
Wskazania do laparoskopii diagnostycznej:
1. Diagnostyka różnicowa zapalenia otrzewnej o różnej etiologii.
2. Rozpoznana klinicznie papreonekroza w celu weryfikacji jej kształtu i drenażu (płukanie) jamy brzusznej z enzymatycznym zapaleniem otrzewnej.
3. Wykonanie laparoskopowej cholecystostomii w celu nadciśnienia w drogach żółciowych.
CT jest „złotym standardem” i najbardziej wrażliwą metodą badawczą w leczeniu ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań, dostarczając wszechstronnych informacji na temat stanu trzustki i przestrzeni zaotrzewnowej, zajęcia dróg żółciowych, leżących u podstaw struktur naczyniowych i odcinków przewodu żołądkowo-jelitowego.

Wskazania do CT w ostrym zapaleniu trzustki:
- Weryfikacja postaci klinicznej ostrego zapalenia trzustki z niewystarczającymi informacjami na temat danych klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych (ultradźwięki, laparoskopia).
- Ocena częstości występowania i charakteru uszkodzenia trzustki i różnych oddziałów tkanki zaotrzewnowej w przypadku papeciej zwłóknienia w ciągu 3 dni od momentu hospitalizacji (czas badania określono na podstawie optymalnego czasu rozwoju demarkacji w trzustce).
- Pogorszenie się ciężkości stanu pacjenta z powodu podejrzenia rozwoju skomplikowanych form.
- Obecność wyczuwalnego naciekania w połączeniu z objawami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i zatrucia.
-Do planowania i przeprowadzania diagnostycznych punkcji diagnostycznych i terapeutycznych i / lub drenażu formacji płynowych lokalizacji zaotrzewnowej.
- Określenie racjonalnego dostępu operacyjnego i planowanie zakresu interwencji chirurgicznej.
Dane CT stanowią podstawę obiektywnej oceny ciężkości ostrego zapalenia trzustki. TK ze wzmocnieniem kontrastu (pankreatoangioscanning) pozwala dokładnie zdiagnozować obecność martwicy trzustki, wykluczyć jej występowanie i lokalizację, zidentyfikować różnorodne powikłania angiogenu (uszkodzenie naczyń trzustkowych i paraprzustnych, tworzenie się tętniaków rzekomych, niedrożność gałęzi żyły wrotnej).
Pięć stopni ciężkości choroby należy rozróżnić zgodnie z CT z poprawą kontrastu, którą można podsumować w formie skali do zintegrowanej oceny częstości występowania i charakteru zmiany w ostrym zapaleniu trzustki:
A) Normalny RV (o bajtach).
B) Lokalne lub rozproszone powiększenie trzustki w połączeniu z nadwrażliwymi wtrętami w jej tkance z rozmytymi konturami, rozszerzenie przewodu trzustkowego (1 kropla).
C) Zmiany w tkance / 7G podobne do etapu B, do którego przyczepione są zmiany zapalne, w tkance parapapcreatic (2 punkty).
D) Zmienia C + pojedyncze formacje płynów poza trzustką (3 punkty).
E) Zmiany D + dwóch lub więcej płynnych formacji poza trzustką lub obecność ropnia - tworzenie gazu (4 punkty).
CT i ultradźwięki mogą odróżnić formacje płynów od mas zapalnych i martwiczych tkanek miękkich, ale nie zapewniają diagnozy sterylnej i zainfekowanej natury zniszczenia. W związku z tym metodą wczesnej i dokładnej diagnostyki różnicowej sterylnej martwicy trzustki i jej powikłań septycznych jest nakłucie przezskórne pod kontrolą USG lub CT z natychmiastowym barwieniem rozmazu biosubstratu Gram, a następnie badanie bakteriologiczne w celu ustalenia rodzaju mikroorganizmów i ich wrażliwości na antybiotyki.
Endoskopowe obrazowanie brodawki Vatera i wstecznej pancreatocholangiografii (ERCP), a jeśli to konieczne, endoskopowa papillotomia jest wskazana w przypadku żółciowego zapalenia trzustki z obturacyjną żółtaczką i / lub zapaleniem dróg żółciowych, biorąc pod uwagę wykrycie powiększonego wspólnego przewodu żółciowego o średnicy, zgodnie z danymi ultrasonograficznymi i nieskuteczną terapią dla konserw 48 godzin.

Wskaźnik ważności
U wszystkich pacjentów należy przeprowadzić obiektywną ocenę nasilenia ostrego zapalenia trzustki, w tym trzy główne etapy, w ciągu pierwszych 2 dni hospitalizacji.
Pierwotna (wstępna) ocena ciężkości ostrego zapalenia trzustki implikuje kliniczne zróżnicowanie w śródmiąższową postać choroby i pan-creonecrosis w oparciu o nasilenie lokalnych objawów narządów jamy brzusznej i jej zgodność z zaburzeniami narządów ogólnoustrojowych (niewydolność serca, układu oddechowego, nerek, wątroby, jelit, mózgu, niewydolnością metaboliczną ) Dokładność i wartość predykcyjna w tym przypadku wynosi tylko 50%.
W drugim etapie ocena ciężkości choroby opiera się na analizie szeregu skal laboratoryjnych w celu zintegrowanej oceny parametrów stanu fizjologicznego pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki, co może poprawić dokładność przewidywania wyniku choroby i rozwoju powikłań pekrotycznych do 70-80%. Najczęstszymi systemami zintegrowanej oceny ciężkości stanu pacjenta i rokowania ostrego zapalenia trzustki są skale Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984)..
- Z wynikiem Ranson / Glasgow większym niż 4 punkty, APACHE II większym niż 9 punktów, rozwój destrukcyjnego zapalenia trzustki jest głównie skomplikowany.
- Dynamiczna codzienna ocena ciężkości stanu pacjenta w skali APACHE II stanowi podstawę do uprzedmiotowienia wskazań do operacji i zróżnicowanego podejścia do wyboru taktyk kompleksowego leczenia trzustki.
- Zastosowanie zintegrowanych wag pozwala na obiektywną ocenę wyników różnych metod leczenia, co ma szczególne znaczenie w badaniach porównawczych w Federacji Rosyjskiej.
- Na obecnym poziomie, aby dokładnie przewidzieć przebieg ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań, wskazane jest określenie aktywności aminidazy w pułapkach krwi, poziomu białka C-reaktywnego, w miarę możliwości prokalcytoniny, we krwi pacjenta z zapaleniem trzustki w dynamice choroby.
Na trzecim etapie ocena ciężkości choroby opiera się na określeniu częstości i charakteru zmian trzustkowych, przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej w diagnozie martwicy miąższu na podstawie wyników badań ultrasonograficznych, laparoskopii i CT.

Taktyki terapeutyczne w ostrym zapaleniu trzustki
Taktyka i metody kompleksowego leczenia destrukcyjnego zapalenia trzustki zależą od fazy procesu patologicznego i ciężkości stanu pacjenta. Kompleksowe leczenie pacjenta z destrukcyjnym zapaleniem trzustki powinno odbywać się na oddziale intensywnej terapii.
Główne kierunki i metody kompleksowej terapii destrukcyjnego zapalenia trzustki.
1. Intensywna terapia ma na celu przywrócenie hemodynamiki, nawodnienie, korekcję zaburzeń CBS, utrzymanie optymalnego poziomu dostarczania tlenu.
2. Blokada funkcji wydzielniczej trzustki i medioza. W tym celu przede wszystkim zaleca się stosowanie oktreotydu w dawce 100 μg 3 razy dziennie przez 5-7 dni lub antymetabolitów (5-fluorouracyl) w dawce 10 mg / kg raz, rzadziej dwa razy.
Brak dowodów na skuteczność inhibitorów proteazy w martwicy trzustki nie pozwala nam zalecić ich obecnego zastosowania klinicznego..
3. Detoksykacja in vitro.
4. Profilaktyka i terapia antybakteryjna. Podstawą wyboru leków przeciwbakteryjnych w przypadku martwicy trzustki są dane z badań mikrobiologicznych. Spektrum działania antybiotyków powinno obejmować Gram-ujemne i Gram-dodatnie drobnoustroje tlenowe i beztlenowe patogenów zakażenia trzustki. Zapewnia to racjonalny empiryczny schemat profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej i leczenia martwicy trzustki..
Drugim wyznacznikiem skuteczności antybiotyków jest ich zdolność do selektywnego wnikania do tkanki trzustki przez barierę krwiotwórczą.
Można wyróżnić trzy grupy leków przeciwbakteryjnych w zależności od różnych zdolności penetrujących tkankę trzustki..
Grupa I. Aminoglikozydy, aminopenicyliny i cefalosporyny 1. generacji, których stężenie po podaniu dożylnym nie osiąga minimalnego stężenia hamującego (MIC) w tkance trzustki dla większości bakterii.
Grupę II reprezentują leki przeciwbakteryjne, których stężenie w tkance po podaniu dożylnym przekracza MPC dla wielu mikroorganizmów spotykanych w zakażeniu trzustki - chronione penicyliny o szerokim spektrum działania: piperacylina / tazobaktam i tikarkilina / klawulanat; Cefalosporyny 3. generacji: cefoperazon i cefotaksym; Cefalosporyny 4. generacji (cefepim).
Grupa III składa się z fluorochinolonów (cyprofloksacyny, a zwłaszcza pefloksacyny) i karbapenemów (imipen / cilastatyna, meropenem), które wytwarzają stężenia w tkankach trzustki znacznie wyższe niż BMD dla większości patogenów martwicy trzustki. Metronidazol osiąga również stężenie bakteriobójcze w tkankach trzustki w przypadku bakterii beztlenowych, dlatego może być stosowany jako składnik złożonej terapii przeciwbakteryjnej (generacja cefalosporyny III-IV + metronid-zol).
Taktyki stosowania antybiotyków w ostrym zapaleniu trzustki - W przypadku obrzękowego zapalenia trzustki profilaktyka przeciwbakteryjna nie jest wskazana.
- Rozpoznanie martwicy trzustki jest absolutnym wskazaniem do wyznaczenia leków przeciwbakteryjnych (grupy II i III), które tworzą skuteczne stężenie bakteriobójcze w dotkniętym obszarze.
- Natychmiastowe rozróżnienie celu przepisywania antybiotyków w przypadku martwicy trzustki - profilaktycznych lub terapeutycznych - w wielu przypadkach jest trudne, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko zakażenia martwiczej trzustki i trudność jej ustalenia metodami klinicznymi, laboratoryjnymi i instrumentalnymi w czasie rzeczywistym.
- Rozwój śmiertelnej posocznicy z martwicą trzustki wymaga natychmiastowego powołania leków przeciwbakteryjnych z maksymalnym efektem i minimalnymi skutkami ubocznymi.
- Współczynnik wydajności powinien dominować czynnik kosztów.
Lekami z wyboru zarówno do stosowania profilaktycznego, jak i terapeutycznego w martwicy trzustki są: - karbapenemy, - fluorochinolony (zwłaszcza pefloksacyna) + metro-nidazol, - cefalosporyny 3. generacji 4. metronidazol, - chronione penicyliny (piperacylina / tazobaktam), klawikilil).
Czas trwania antybiotykoterapii w przypadku martwicy trzustki zależy od momentu całkowitego ustąpienia objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
Biorąc pod uwagę ważną rolę translokacji bakteryjnej jelit w patogenezie powikłań infekcyjnych martwicy trzustki, zaleca się włączenie schematu selektywnego odkażania jelit, w szczególności doustnego podawania aminoglikozydów (gentamycyna / tobramycyna 320 mg / dobę + polimyksyna M 400 mg / dobę) lub fluorochinoloniny (fluorochinoloniny) dzień).
Martwica trzustki jest czynnikiem ryzyka rozwoju nadkażenia grzybiczego, który determinuje możliwość włączenia środków przeciwgrzybiczych (fluko-nasol) do programu leczenia pacjentów z martwicą trzustki. Biorąc pod uwagę dynamikę procesu patologicznego w martwicy trzustki od sterylnego do zakażonego i często wieloetapowy charakter interwencji chirurgicznych, w celu skutecznego leczenia antybiotykami należy rozważyć zmianę jego trybów zgodnie z objawami klinicznymi i laboratoryjnymi, a nie tymczasowymi.
5. Wskazane jest wsparcie żywieniowe dla ciężkości pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki w skali Ranson> 2 punkty, w skali APACHE II> 9 punktów, przy weryfikacji diagnozy klinicznej martwicy trzustki. W przypadku wykrycia obrzękowej postaci zapalenia trzustki i pozytywnej odpowiedzi na jej złożone leczenie w ciągu 48-72 godzin, po 5-7 dniach, przejście do naturalnego odżywiania jest pokazane zgodnie z dietą 1 i 5.
W przypadku martwicy trzustki wskazane jest odrzucenie naturalnego odżywiania przez usta i przejście do sztucznego odżywiania. Skuteczność długotrwałego (2-3 tygodnie) pełnego żywienia pozajelitowego z martwicą trzustki jest wątpliwa. Wyjaśnia to następujące negatywne skutki: zanik enterocytów, zwiększone zanieczyszczenie i enterogenna translokacja bakterii i toksyn drobnoustrojowych, ryzyko rozwoju infekcji angiogennej i cholestazy, immunosupresji i wysokie koszty tej metody żywieniowej.
Pod tym względem przejście do sztucznego żywienia dojelitowego we wczesnych stadiach choroby uważa się za bardziej odpowiednie i skuteczne w przypadku martwicy trzustki. Wspomaganie odżywiania odbywa się za pomocą sondy nosowo-nosowej zlokalizowanej dystalnie od więzadła Treitza w sposób endoskopowy lub podczas operacji. Mieszanki składników odżywczych są standardowe: berlamina, nutrizon, nutrilan itp. Reżim żywienia dojelitowego rozpoczyna się w tempie i objętości, ze stopniowym przejściem z roztworów glukozy-soli i mieszanek chymopodobnych do oligomerycznych mieszanek odżywczych w rosnących stężeniach 5-10-20%. W przypadku nietolerancji na odżywianie dojelitowe (zwiększone poziomy amylazy i lipazemii, uporczywy niedowład jelitowy, biegunka, aspiracja) u pacjentów z martwicą trzustki pokazano przejście do pełnego żywienia pozajelitowego wraz z powrotem do żywienia pozajelitowego, gdy przywrócono funkcję przewodu pokarmowego.
Leczenie chirurgiczne martwicy trzustki Istnieją zasadnicze różnice dotyczące zasad zróżnicowanego leczenia chirurgicznego martwicy trzustki i jej powikłań ropno-septycznych. Dotyczą one optymalnych warunków i trybów interwencji chirurgicznej, dostępu, rodzajów operacji na trzustce, układu żółciowego, metod drenażu przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej.
Wskazaniem do operacji martwicy trzustki jest.
- Zakażona martwica trzustki i / lub ropień trzustki, tkanka zaotrzewnowa ropnia septycznego, ropne zapalenie otrzewnej, niezależnie od stopnia zaburzeń wielu narządów.
Fakt infekcji tkanek martwiczych jest ważnym, ale nie jedynym wskazaniem do operacji, szczególnie we wczesnych stadiach choroby.
- Trwała lub postępująca niewydolność wielonarządowa, pomimo złożonej intensywnej terapii zachowawczej przez 1-3 dni, co wskazuje na rozległą martwicę trzustki i tkankę zaotrzewnową lub wysokie ryzyko rozwoju infekcji trzustkowej.
Aby zobiektywizować wskazania do zabiegu, konieczne jest zastosowanie skal integralnych do oceny ciężkości stanu pacjenta (Ranson / Glasgow, APACHE II), rozpowszechnienia i charakteru uszkodzenia trzustki i włókna zaotrzewnowego (skala CT).
- Leczenie chirurgiczne jest wskazane u pacjentów, u których, zgodnie z CT z poprawą kontrastu, częstość występowania martwicy przekracza 50% miąższu trzustki i / lub rozpoznano rozległe rozprzestrzenianie się martwicy w przestrzeni zaotrzewnowej, co odpowiada wysokiemu ryzyku zakażenia i śmiertelnych powikłań układowych.
Trzustkowe (enzymatyczne, bakteryjne) zapalenie otrzewnej jest wskazaniem do laparoskopowego oczyszczenia i drenażu jamy brzusznej.
Podejścia chirurgiczne: laparotomia środkowa lub 2-podskórna. Metody leczenia chirurgicznego są różne, co określa dynamika procesu patomorfologicznego w trzustce, tkance zaotrzewnowej i jamie brzusznej. Techniczne rozwiązanie etapu nekrseksektyktomii jest tego samego typu i wymaga jego realizacji w jak największym stopniu, przy jednoczesnym zachowaniu naturalnych struktur granicznych - otrzewnej zatoki krezkowej i krezki okrężnicy. Szczególne znaczenie ma mobilizacja odpowiednich segmentów okrężnicy wzdłuż konturu bocznego i wybór metody operacji drenażowej, w zależności od rozpowszechnienia zmian trzustkowych i różnych działów przestrzeni zaotrzewnowej. Metoda operacji odwadniania wybrana już przy pierwszej operacji zasadniczo determinuje wybór trybu taktyki operacyjnej.
Obecnie stosuje się trzy główne metody chirurgii drenażowej w przypadku martwicy trzustki, które zapewniają różne warunki drenażu przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej, w zależności od skali (rozpowszechnienia) i charakteru uszkodzenia trzustki, tkanki zaotrzewnowej i narządów jamy brzusznej.
Proponowane metody operacji drenażowych obejmują niektóre techniczne metody zewnętrznego drenażu różnych oddziałów tkanki zaotrzewnowej i jamy brzusznej, co koniecznie obejmuje wybór niektórych taktycznych trybów powtarzanych interwencji: - zaprogramowane rewizje i sanacje wszystkich obszarów martwiczego niszczenia i infekcji w różnych działach przestrzeni zaotrzewnowej („zgodnie z programem”) ; - pilne i wymuszone powtarzane interwencje („na żądanie”) z powodu istniejących i / lub rozwiniętych powikłań (ciągłe sekwestracja, nieodpowiedni drenaż, krwawienie itp.) w dynamice patomorfologicznej transformacji stref martwicy / infekcji w przestrzeni zaotrzewnowej i jamie brzusznej.
Metody operacji drenażowych przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej z martwicą trzustki klasyfikuje się w następujący sposób:
- "Zamknięte"
- "Otwarty"
- "Na wpół otwarte"
„Zamknięta” metoda operacji drenażu polega na aktywnym drenażu tkanki zaotrzewnowej i jamy brzusznej w warunkach anatomicznej integralności kaletki maziowej i jamy brzusznej. Osiąga się to poprzez wszczepienie wielokanałowych silikonowych struktur drenażowych w celu wprowadzenia roztworów antyseptycznych ułamkowo lub kroplami do miejsca zniszczenia (infekcji) przy stałym aktywnym zasysaniu. „Zamknięty” sposób odwadniania polega na powtarzaniu interwencji tylko „na żądanie”. Kontrola miejsca zniszczenia / infekcji i drenażu odbywa się zgodnie z wynikami badań ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, sprzętu wideo-optycznego, fistulografii.
Wskazane jest stosowanie metod laparoskopowej „zamkniętej” bursomentoskopii i rehabilitacji dławnicy. Za pomocą technik laparoskopowych wykonuje się laparoskopię, dekompresję pęcherzyka żółciowego, oczyszczenie i drenaż jamy brzusznej, a następnie, przy użyciu specjalnie opracowanego oprzyrządowania, dostęp do minilaparotomii służy do badania trzustki, neksekseksekcji i formowania pankreatomento-bursostomii. Począwszy od 3-5 dnia po operacji, w odstępie 1-3 dni, przeprowadzana jest reorganizacja etapu. W okresie interoperacyjności płukanie wnęki dławnicy.
Zastosuj metody endoskopowego drenażu i rehabilitacji przestrzeni zaotrzewnowej poprzez dostęp do lędźwiowego dostępu pozaotrzewnowego. Coraz bardziej rozpowszechnione są małoinwazyjne metody chirurgiczne przezskórnego drenażu nakłucia strefy twórczej parapanu i innych oddziałów tkanki zaotrzewnowej, pęcherzyka żółciowego pod kontrolą USG i CT. Minimalnie inwazyjne interwencje są łatwo wykonalne, mało traumatyczne i skuteczne przy rozsądnym wskazaniu i zgodności z metodologią. Ze względu na nieskuteczność powyższych metod drenażu martwicy trzustki wskazana jest laparotomia.
„Otwarta” metoda operacji drenażu w przypadku martwicy trzustki obejmuje wdrożenie programowalnych rewizji i warunków sanitarnych przestrzeni zaotrzewnowej i ma dwie główne opcje rozwiązań technicznych, określonych przez dominującą skalę (rozpowszechnienie) i charakter zmiany przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej. Ta metoda obejmuje: - pankreatomentobursostomy + lumbotomia; - pankreatomento-bursostomia + laparostomia. Główne wskazania do „otwartej” metody drenażu przestrzeni zaotrzewnowej to: - formy martwicy trzustki na dużą skalę w połączeniu z uszkodzeniem tkanki zaotrzewnowej; - zakażona martwica trzustki i ropień trzustki w połączeniu z dużymi ogniskowymi postaciami zakażonej martwicy trzustki; - relaparotomia po nieskutecznych metodach drenażu „zamkniętego” lub „półotwartego”.
Wskazaniem do pankreatomentobursostomii + lumbotomii jest zakażona i sterylna, szeroko rozpowszechniona martwica trzustki w połączeniu ze zmianami włókien parapancreatic, paracolic i miednicy. Pankreato-omentobursostomia powstaje w wyniku • zszycia (lub bez zszycia) fragmentów więzadła żołądkowo-jelitowego do otrzewnej ściennej w górnej trzeciej części środkowej rany laparotomicznej lub lewego boku dostępu dwubiegunowego przez rodzaj (pseudo) torbaczy i drenażu wszystkich obszarów martwicy P / zakażenia z wieloświeconymi strukturami rurowymi. Drenaż Penrose, określany w literaturze rosyjskiej jako „gazik gumowy”, jest impregnowany środkami antyseptycznymi i maściami na bazie rozpuszczalnej w wodzie („Levosin”, „Levome-kol”). Taka taktyka chirurgiczna zapewnia następnie niezakłócony dostęp do tych obszarów i wdrożenie odpowiedniej nekrsekvestrektomii w zaprogramowanym trybie w odstępie 48-72 godzin.. Zastępowanie drenażu Penrose'a krok po kroku pozwala wyeliminować ich znaczną wadę związaną z krótkoterminową funkcją drenażu i egzogenną (re) infekcją. Gdy tkanka zaotrzewnowa zostanie oczyszczona z martwicy i szczątków, wraz z pojawieniem się tkanki ziarninowej, pokazano przejście do metody „zamkniętego” drenażu.
Wraz z rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej i skrajnie ciężkiego stanu pacjenta z szeroko rozpowszechnioną i / lub zakażoną martwicą trzustki (ciężka posocznica, wstrząs septyczny, ciężkość stanu według skal APACHE II> 13 punktów, Ran-son> 5 punktów), wskazana jest laparostomia (retroperito-neostomia), zaprogramowana sanitacja włókna zaotrzewnowego i / lub jamy brzusznej po 12-48 godzinach.
„Półotwarta” metoda drenażu trzustki polega na instalacji rurowych wielowarstwowych struktur drenażowych w połączeniu z drenażem Penrose. W tych warunkach rana laparotomiczna jest zszywana warstwowo, a połączony projekt drenażu jest usuwany przez szeroką antykoncepcję w części lędźwiowo-bocznej brzucha (lumbotomia). Takie operacje nazwano „tradycyjnymi”, gdy zmiana struktur drenażowych była z reguły opóźniona o 5-7 dni. Przy martwicy i sekwestracji na dużą skalę, złożonej topografii utworzonych kanałów, często powstają warunki dla nieodpowiedniego drenażu ognisk martwicy / infekcji, a powtarzane operacje u 30-40% pacjentów wykonywane są z opóźnieniem w trybie „na żądanie”. Dlatego, aby zapobiec tym powikłaniom, potencjał drenażowy włókna zaotrzewnowego można zwiększyć, jeśli zostanie wykonana odpowiednia wymiana drenów w trybie „zgodnie z programem”, tj. co najmniej 48-72 godziny później moczyć drenaż Penrose roztworami antyseptycznymi, połączyć z sorbentami lub maściami na bazie rozpuszczalnej w wodzie („Levosin” / „Levomekol”). Wdrożenie odpowiedniej taktyki chirurgicznej w warunkach „półotwartej” metody zewnętrznego drenażu martwicy trzustki osiąga się poprzez wykonywanie tylko programowalnych interwencji chirurgicznych. Użycie trybu „na żądanie” z metodą „półotwartego” drenażu faktycznie przekształca go w „zamknięty”. W takiej sytuacji takie taktyki należy uznać za nieskuteczne, nie mające uzasadnienia teoretycznego ani praktycznego..
Należy zauważyć, że przedstawione metody „zamkniętego” i „otwartego” drenażu włókna zaotrzewnowego nie są konkurencyjne, ponieważ, z zastrzeżeniem metodologii i uzasadnionych wskazań, mają na celu zapewnienie odpowiedniej i pełnej rehabilitacji wszystkich obszarów nekrotycznego zniszczenia i zakażenia trzustki.
Sprawy wymagające dalszych badań w wieloośrodkowych badaniach opartych na dowodach
1. Śródsercowe i endolimfatyczne podawanie nowoczesnych preparatów przeciwbakteryjnych, cytostatycznych i antyenzymatycznych.
2. Skuteczność różnych metod i środków immunokorekcji.
3. Skuteczność różnych metod pozaustrojowej detoksykacji.
4. Skuteczność preparatów somatostatyny / oktreotydu.
5. Wybór optymalnego składu i schematu wsparcia żywieniowego.
6. Wskazania, czas i wybór metody operacji drenażowej (w tym technologie małoinwazyjne) oraz reżim leczenia chirurgicznego martwicy trzustki.
7. Możliwość utworzenia wyspecjalizowanych jednostek - miejskich / regionalnych ośrodków pankreatologicznych do leczenia ciężkich zakażeń chirurgicznych i sepsy brzusznej (trzustkowej).
Autorzy projektu proszeni są o przesyłanie komentarzy i sugestii do opublikowanego dokumentu przez prof. MI Filimonov pod adresem: 117049, Moskwa, Leninsky Prospekt, budynek 8, budynek I. Klinika chirurgii wydziałowej Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego.