Choroby zoperowanego żołądka wykład

WYKŁAD nr 2. Choroby żołądka i dwunastnicy

Cechy anatomiczne i fizjologiczne. Żołądek (brzuszny) znajduje się w okolicy nadbrzusza, głównie w lewym podżebrzu. Jego pojemność wynosi 1,5 - 2,5 l.

Funkcje żołądka są wieloaspektowe, najważniejszą z nich jest trawienie. Mechaniczne, chemiczne i enzymatyczne przetwarzanie żywności w żołądku ma bardzo ważne znaczenie fizjologiczne dla całego procesu trawienia..

Żołądek bierze udział w metabolizmie soli w wodzie, hematopoezy, ma zdolność do samodzielnego działania, jest ściśle związany z centralnym i autonomicznym układem nerwowym, gruczołami wydzielania wewnętrznego i ma złożoną strukturę, w tym aparat gruczołowy i mięśniowy, urządzenia wchłaniające, formacje naczyniowe i nerwowe.

Żołądek składa się z następujących działów: serca, dna, ciała, antrum i odźwiernika.

Ściana żołądka składa się z błon surowiczych, mięśniowych, podśluzówkowych i śluzowych. Surowata błona, przechodząc do sąsiednich narządów, tworzy aparat więzadłowy żołądka.

W obszarze ciała i dolnej części żołądka znajduje się większość komórek głównych i ciemieniowych, które wytwarzają kwas chlorowodorowy i pepsynę.

W antrumie znajdują się gruczoły odźwiernikowe, które wytwarzają śluz, a ponadto hormon gastryna jest wytwarzany w komórkach antrumu.

Dopływ krwi do żołądka odbywa się przez gałęzie tułowia trzewnego: lewe tętnice żołądka, wątroby i śledziony. Cała krew żylna z żołądka wpływa do układu V. porcje, w których żyły sąsiadują z tętnicami o tej samej nazwie.

Żołądek jest unerwiony włóknami współczulnymi i przywspółczulnymi, które tworzą nerwy pozagastrowe i sploty wewnątrzścienne.

W zależności od kierunku przepływu limfy powierzchnia żołądka jest podzielona na terytoria związane z węzłami chłonnymi, które znajdują się wzdłuż naczyń zasilających żołądek:

1) terytorium tętnicy wieńcowej;

2) terytorium tętnicy śledzionowej;

3) terytorium tętnicy wątrobowej.

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy - jeden z głównych problemów gastroenterologii.

Podczas badania tych pacjentów konieczne jest: starannie zebrany wywiad, badanie faz wydzielania żołądkowego, ph-metry, określenie ruchliwości żołądka, fluoroskopia, fibrogastoskopia, fibroduodenoskopia.

Zgodnie z lokalizacją obserwuje się wrzody dwunastnicy, odźwiernika odźwiernika, wrzody mniejszej krzywizny żołądka, skrawka żołądka, inne lokalizacje (większa skrzywienie żołądka, przełyku, jelita cienkiego), wrzód trawienny zespolenia i jelita cienkiego..

Ze względu na charakter wydzielania żołądkowego stwierdza się owrzodzenia ze zmniejszonym wydzielaniem w obu fazach (neurorefleksyjnym i neurohumoralnym lub antralnym), z normalnym wydzielaniem w obu fazach, z normalnym wydzielaniem w pierwszej fazie i zwiększonym w drugiej fazie, ze zwiększonym wydzielaniem w pierwszej fazie i normalnym w drugiej, ze zwiększonym wydzielaniem w obu fazach.

W trakcie choroby wrzody są nieskomplikowane i skomplikowane. Te ostatnie towarzyszą wzmocnionym procesom proliferacyjno-sklerotycznym z tkanki łącznej (wrzody zrogowaciałe), penetracji, perforacji, krwawieniu, nowotworom złośliwym, zwężeniu odźwiernika i deformacjom żołądka z zaburzeniami ewakuacji.

Leczenie chirurgiczne powikłanego wrzodu żołądka i dwunastnicy. Rozróżnij bezwzględne i względne wskazania do chirurgicznego leczenia tej choroby.

Bezwzględne wskazania obejmują perforację (perforację) wrzodu, niepowstrzymane krwawienie, organiczne zwężenie odźwiernika z zaburzoną ewakuacją z żołądka, podejrzenie raka wrzodu żołądka.

Względnymi wskazaniami są kaliczne wrzody z penetracją, które nie mają tendencji do gojenia się, wrzody ponownie krwawiące, wrzód trawienny, któremu towarzyszy ostre ograniczenie lub niepełnosprawność, brak efektu leczenia terapeutycznego przez 3 do 5 lat, wrzody odźwiernika, wrzody o dużej krzywiźnie i ścianie tylnej, serce dział żołądka, jako najczęściej złośliwy.

Obecnie w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy stosuje się trzy metody operacji - gastroenterostomię, gastrektomię i wagotomię.

Gastroenterostomia (nałożenie zespolenia żołądkowo-jelitowego). Istotą tej operacji jest stworzenie wiadomości między żołądkiem a jelita czczego w celu przejścia pokarmu z żołądka do jelita cienkiego, z pominięciem odźwiernika i dwunastnicy.

Spośród istniejących metod gastroenterostomii stosuje się obecnie gastroenterostomię przednio-skośną i tylną tylną okrężnicy. W pierwszej operacji jelito cienkie jest doprowadzane do żołądka przed okrężnicą poprzeczną i zszywane do przedniej ściany żołądka. Aby uniknąć „błędnego koła” między pętlami prowadzącymi i wylotowymi jelita cienkiego, stosuje się zespolenie jelitowe według Browna. W drugiej operacji jelito cienkie zszywa się za okrężnicą poprzeczną do tylnej ściany żołądka.

Wskazaniem do gastroenteroanastomozy w przypadku wrzodu trawiennego jest bliznowacenie odźwiernika w obecności przeciwwskazań do resekcji żołądka z powodu złego ogólnego stanu pacjenta.

Resekcja żołądka. Polega na usunięciu części żołądka. Objętość usuniętej części żołądka odróżnia resekcję jednej trzeciej, połowy i dwóch trzecich. Usunięcie całego żołądka, z wyjątkiem odcinka serca i łuku, nazywa się częściową resekcją, a całkowite usunięcie żołądka wraz z tętnicą i odźwiernikiem nazywa się całkowitą resekcją lub gastrektomią.

Istnieją dwie główne metody działania: zgodnie z Billroth-1 (B1) i zgodnie z Billroth-N (B2).

Wagotomia W wielu klinikach do chirurgicznego leczenia wrzodu trawiennego, wraz z resekcją żołądka, stosuje się chirurgię nerwu błędnego w połączeniu z operacją przeciwumięśniową i drenażową. Celem takich operacji jest uratowanie całego lub prawie całego zbiornika żołądkowego bez nawrotu wrzodu, zmniejszając zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

Wyróżnia się pięć rodzajów wagotomii:

1) dwustronny trzon;

2) przedni trzon, tylny selektywny;

3) przednia selekcyjna, tylna łodyga;

4) dwustronne selektywne;

5) proksymalna selektywna lub selektywna wagotomia komórek okładzinowych.

Stosowana jest również wagotomia z operacjami drenażowymi - gastroenterostomia, pyloroplastyka, gastroduodenostomia itp..

Zwężenie odźwiernika należy rozumieć jako patologiczną zmianę w odźwierniku żołądka, która powoduje zwężenie jego światła i narusza normalne opróżnianie żołądka z jego zawartości.

Największe znaczenie kliniczne ma zwężenie odźwiernika odźwiernika lub zwężenie początkowej części dwunastnicy, w której upośledzona jest ewakuacja treści z żołądka. Trwałe zwężenie odźwiernika zwykle rozwija się po latach choroby wrzodowej.

Podczas wrzodziejącego zwężenia wyróżnia się trzy etapy: kompensowany (lub względny), subkompensowany i dekompensowany.

W etapie wyrównanym zwężenie odźwiernika nie objawia się wyraźnymi objawami klinicznymi. Ogólny stan takich pacjentów zwykle cierpi niewiele. Zwracają uwagę na uczucie ciężkości i pełni w okolicy nadbrzusza, głównie po ciężkim posiłku. Niektórzy pacjenci mają kwaśne odbijanie, a czasem wymioty. Podczas badania treści żołądkowej wykrywane jest nadmierne wydzielanie. Na tym etapie diagnoza zwężenia odźwiernika jest skomplikowana. Podczas badania rentgenowskiego żołądek wydaje się hipertoniczny, ewakuacja masy kontrastowej przebiega w czasie.

Na etapie subkompensacji nasila się uczucie ciężkości i pełności w żołądku. Napadowy ból związany ze zwiększoną ruchliwością żołądka staje się silniejszy. Pojawiają się nieprzyjemne erupcje z zapachem „zgniłych jaj” z powodu przedłużonego zatrzymywania pokarmu w żołądku. Czasami występują obfite wymioty, które przynoszą ulgę, więc pacjenci sami starają się je wywołać. Obiektywne badanie większości pacjentów ujawnia „odgłos rozpryskiwania” w żołądku i widoczną perystaltykę. Ten etap charakteryzuje się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, wychudzeniem, zmniejszoną strawnością pokarmu, wymiotami, zaburzeniami metabolizmu wody i soli. Zauważono wyraźne spowolnienie ewakuacji masy kontrastowej, po 6 do 12 godzinach jej pozostałości nadal znajdują się w żołądku, ale po 24 godzinach zwykle nie można ich znaleźć.

Przy zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika przerostowe mięśnie żołądka nie są już w stanie całkowicie go opróżnić, szczególnie przy ciężkich posiłkach. Stagnuje przez dłuższy czas i ulega fermentacji. Żołądek jest rozciągnięty, występują zjawiska tzw. Gastroectasia. Stopniowo nasilają się również objawy kliniczne: uczucie ciężkości i pełności w okolicy nadbrzusza staje się dłuższe, a następnie prawie stałe, apetyt spada, odbijanie wydaje się kwaśne, w niektórych przypadkach cuchnący zapach. Czasami pojawia się bolesne pragnienie w związku z gwałtownie zmniejszonym przepływem płynu do jelit. Tylko niewielka ilość treści żołądkowej przenika do dwunastnicy. Pełny wymiocin zaczyna być opróżniany przez wymioty, podczas gdy wymioty zawierają resztki jedzenia zjedzonego dzień przed lub za kilka dni, aw zaawansowanych przypadkach nawet za tydzień lub dłużej.

U niektórych pacjentów zaparcia rozwijają się w wyniku niewystarczającego spożycia mas pokarmowych i wody w jelicie, u innych biegunka z powodu spożycia patologicznych produktów fermentacji z żołądka do jelita.

U pacjentów zaburzony jest metabolizm wody i soli, diureza jest zmniejszona, zawartość chlorków we krwi i moczu, co prowadzi do pogrubienia krwi, co nie odpowiada prawdziwemu stanowi wyczerpania pokarmowego, wycieńczenia i anemizacji. Upośledzony przepływ krwi przez nerki powoduje albuminurię i azotemię. Występują zmiany w drażliwości nerwowo-mięśniowej z objawami ramienia położniczego, kratownic i napadów ogólnych (tężyczka żołądka).

Obiektywne badanie wskazuje na utratę masy ciała pacjenta, suchość skóry, łatwo ją zebrać w fałdy. Czasami wydłużony, obniżony żołądek można wyczuć przez ścianę brzucha. Boas opisał ten stan jako „napięcie żołądka”. Można to zauważyć czasami widoczne dla oka i odczuwane z drgawkami ruchowymi żołądka ręki

Rozpoznanie zdekompensowanego zwężenia odźwiernika jest ustalane na podstawie badania rentgenowskiego. Z powodu utraty napięcia mięśniowego żołądka funkcja perystaltyczna gwałtownie spada, a ostatecznie zostaje utracona. Kontrastująca masa, przechodząc przez obfite treści żołądkowe, spada na dno, gromadząc się w dolnej części żołądka w postaci szerokiej miski lub półksiężyca z szerokim górnym poziomym poziomem, powyżej którego widoczna jest tzw. Strefa pośrednia - mniej lub bardziej szeroka szara warstwa płynnej zawartości żołądka. Przy ciężkim zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika masa kontrastowa znajduje się w żołądku po 24 godzinach, aw niektórych przypadkach po kilku dniach, tygodniu, a nawet po dłuższym okresie.

Leczenie chirurgiczne zdekompensowanego i subkompensowanego zwężenia odźwiernika - gastrektomia. Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo jak u pacjentów z wrzodami żołądka i dwunastnicy penetrującymi kalesno, z dodatkiem płukania żołądka 2 razy dziennie (rano i wieczorem) z przegotowaną wodą, zakwaszoną kwasem solnym. Postępowanie z pacjentami w okresie pooperacyjnym jest takie samo, jak w przypadku wrzodów penetrujących kalesno.

Skurcz odźwiernika. Istota tego procesu wynika z przedłużonego skurczu odźwiernika. Aby odróżnić skurcz odźwiernika od zwężenia odźwiernika, stosuje się różnicową technikę diagnostyczną. 3 do 5 dni przed badaniem rentgenowskim pacjent otrzymuje dwustronną blokadę okołonerkową z 0,25% roztworem nowokainy, podskórnie 0,1% atropiny 1 ml 2 razy dziennie, płukanie żołądka. Dzięki tej technice diagnostycznej usuwa się zjawisko odźwiernika skurczowego.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy

W przebiegu klinicznym perforowanego owrzodzenia żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy brzusznej I. I. Neymark warunkowo wyróżnia trzy okresy - szok, wyobrażone samopoczucie, zapalenie otrzewnej.

Przy żadnej ze wszystkich ostrych chorób narządów jamy brzusznej występuje tak silny, nagle pojawiający się ból, jak w przypadku perforacji wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy. Ból brzucha jest nie do zniesienia, „sztylet”, powoduje silny wstrząs brzuszny. Twarz pacjenta często wyraża strach, jest pokryta zimnym potem, zauważalna jest bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Pozycja pacjenta jest zawsze wymuszona, najczęściej z biodrami sprowadzonymi do brzusznego odwróconego napiętego „przypominającego deskę” brzucha.

Brzuch nie jest zaangażowany lub ma niewielki udział w oddychaniu. Rodzaj oddychania staje się klatką piersiową, powierzchowny, szybki. Wraz z bólem pojawia się również podrażnienie otrzewnej. Objaw Shchetkina - Blumberg ostro pozytywny. Ból rozprzestrzenia się szybko w jamie brzusznej, chociaż wielu pacjentów wskazuje, że ból zaczął się nagle w górnej części brzucha. U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się zjawisko odmy otrzewnej, zdeterminowane uderzenie (zanik nudności wątroby jest pozytywnym objawem Spizharny) lub radiologicznie.

Przy diagnozowaniu perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy historia wrzodziejeń ma ogromne znaczenie, jednak u niektórych pacjentów może być nieobecna i perforacja występuje w stanie pozornie pełnego zdrowia („ciche” wrzody).

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia trzustki, niedrożności jelit i innych chorób lokalizacji pozaotrzewnowej, symulując „ostry brzuch” (zapalenie opłucnej, zawał mięśnia sercowego, kolka wątrobowa i nerkowa itp.)..

Pacjentów z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy należy pilnie poddać operacji w celu ustalenia diagnozy.

Obecnie przy perforowanym wrzodzie żołądka i wrzodzie dwunastnicy stosuje się dwie operacje - wycięcie żołądka i zszycie perforowanego otworu. W niektórych przypadkach wykonuje się całkowitą gastrektomię..

Wskazania do gastrektomii:

1) czas od perforacji do czasu przyjęcia do szpitala nie powinien przekraczać 6-8 godzin;

2) obecność wrzodziejącego wywiadu przed perforacją;

3) zadowalający stan ogólny i brak ciężkich współistniejących chorób;

4) wiek pacjenta od 25 do 59 lat;

5) brak w jamie brzusznej ropnego wysięku i duża ilość treści żołądkowo-dwunastniczej.

Przeciwwskazania do gastrektomii:

1) zjawisko zaawansowanego daleko idącego zapalenia otrzewnej z powodu późnego przyjęcia;

2) zaawansowany wiek z towarzyszącymi zjawiskami niewydolności sercowo-naczyniowej, pneumosklerozy i rozedmy płuc.

Wskazania do zszywania owrzodzeń:

1) ostry wrzód bez owrzodzeń z miękkimi krawędziami i bez nacieku zapalnego;

2) ciężki stan ogólny z powodu powszechnego ostrego zapalenia otrzewnej;

3) dojrzewanie z perforacją prostego wrzodu;

4) starość, jeśli nie ma innych powikłań choroby wrzodowej (zwężenie, krwawienie, ryzyko raka wrzodu).

Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z żołądka i dwunastnicy (żołądkowo-dwunastnicze lub żołądkowo-jelitowe) może wystąpić nagle w trakcie pełnego zdrowia lub jednocześnie z poprzednimi chorobami. Są to ogromne, często śmiertelne powikłania wielu chorób. Obraz kliniczny ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy zależy głównie od ich etiologii i stopnia utraty krwi..

Pierwszymi objawami krwawienia z przewodu pokarmowego są ogólne osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia, kołatanie serca i obniżenie ciśnienia krwi. W niektórych przypadkach może rozwinąć się zapaść ze stosunkowo krótką utratą przytomności: twarz staje się blada, skóra staje się woskowa i pokryta zimnym potem, źrenice rozszerzają się, usta są sinic, puls jest nitkowaty, częsty, czasem nie liczony.

Jednym z głównych objawów krwawienia z żołądka i dwunastnicy są krwawe wymioty (krwiaki), takie jak fusy z kawy, które towarzyszą krwawieniu z żołądka i przełyku oraz niezwykle rzadko krwawienie z dwunastnicy. Takie wymioty najczęściej występują po kilku godzinach (czasem po 1 do 2 dniach) od początku krwawienia, gdy żołądek jest pełen krwi. W niektórych przypadkach może być nieobecny, a krew jest wydzielana z przewodu żołądkowo-jelitowego w postaci smolistego stolca. Najczęściej dzieje się tak z krwawieniem z dwunastnicy lub z delikatnym krwawieniem z żołądka, jeśli uda mu się opróżnić z krwawej zawartości przez rozwarty odźwiernik.

Krwawe wymioty, takie jak fusy z kawy, są spowodowane tworzeniem się chlorowodorku hematyny w żołądku, a smoliste stolce (melena) z powodu tworzenia się hemoglobiny w jelicie siarczanu żelaza (pod wpływem enzymów).

Wyniki badania krwi (zawartość liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny) w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin od wystąpienia ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy nie odzwierciedlają prawdziwej wartości krwawienia i nie mogą być kryterium ciężkości tego stanu. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę hematokryt i objętość krążącej krwi (BCC). Oznaczanie BCC i jego składników jest niezawodną metodą określania wielkości utraty krwi w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy.

Ważnymi obiektywnymi danymi do diagnozy ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy są nagłe badanie rentgenowskie żołądka i dwunastnicy, nie pogarszające stanu pacjentów, jest skuteczne diagnostycznie i u zdecydowanej większości pacjentów daje jasne wyobrażenie o źródle krwawienia.

Fibrogastoskopia i fibroduodenoskopia są coraz częściej stosowane w diagnostyce różnicowej krwawień z przewodu pokarmowego. Fibrogastoskopia odgrywa szczególną rolę w rozpoznawaniu ostrych powierzchownych zmian błony śluzowej żołądka, w których badanie rentgenowskie nie jest bardzo skuteczne..

Selektywna angiografia jest bardzo cenna dla identyfikacji przyczyn krwawienia, których wartość nie ogranicza się do możliwości ustalenia jedynie lokalizacji źródła i faktu ciągłego krwawienia..

Kiedy pacjent z krwotokiem z żołądka i dwunastnicy wchodzi do szpitala chirurgicznego, lekarz musi ustalić przyczynę, źródło krwawienia i jego lokalizację, czy zatrzymał się lub kontynuuje, i rozważyć środki konieczne do jego zatrzymania.

Anamneza, laboratoryjne, radiologiczne i endoskopowe metody badawcze pomagają rozwiązać pierwsze pytanie. Aby ocenić ciężkość stanu pacjenta, rozwiązać problemy taktyczne, stosuje się sondowanie żołądka. Wypływ krwi przez rurkę żołądka wskazuje na ciągłe krwawienie z żołądka, brak krwi w żołądku wskazuje, że krwawienie z żołądka ustało.

Wszyscy pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinni być hospitalizowani w szpitalu chirurgicznym..

Do terapii hemostatycznej stosuje się leki zwiększające krzepnięcie krwi i leki zmniejszające przepływ krwi w obszarze krwawienia. Działania te obejmują:

1) podanie domięśniowe i dożylne frakcyjnego osocza 20-30 ml co 4 godziny;

2) domięśniowe wstrzyknięcie 1% roztworu Vicasol do 3 ml dziennie;

3) dożylne podanie 10% roztworu chlorku wapnia;

4) kwas aminokapronowy (jako inhibitor fibripolizy) dożylnie w kropli 100 ml 5% roztworu po 4-6 godzinach.

Stosowanie środków hemostatycznych musi być kontrolowane przez czas krzepnięcia krwi, czas krwawienia, aktywność fibrynolityczną i stężenie fibrynogenu.

Ostatnio, wraz z ogólną terapią hemostatyczną, stosuje się metodę miejscowej hipotermii żołądka, aby zatrzymać krwawienie żołądkowo-dwunastnicze. Podczas wykonywania badania endoskopowego krwawiące naczynie jest strzyżone lub koagulowane.

W przypadku krwawienia z wysiękowych żylaków przełyku najskuteczniejsze zastosowanie sondy przełykowej z pneumokylindrami Blakemore.

W kompleksie środków dotyczących ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy ważne miejsce zajmuje transfuzja krwi w celu zrekompensowania utraty krwi. Oprócz kompensacji utraty krwi, przetoczona krew zwiększa obronę organizmu, stymuluje mechanizmy kompensacyjne.

Pilne leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku ciągłego krwawienia. Jednak skuteczność leczenia chirurgicznego w dużej mierze zależy od ustalenia czynnika etiologicznego, który spowodował krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Późne powikłania po operacji na brzuchu

Późne powikłania po gastrektomii z powodu wrzodu trawiennego nazywane są zespołami po resekcji żołądka lub chorobami operowanego żołądka.

Ostatnio leczenie zespołów po gastroresekcji zostało dokładnie i kompleksowo zbadane. Określane są zmiany funkcjonalne w ośrodkowym układzie nerwowym, objętość krążącego osocza, funkcja gruczołów wydzielania wewnętrznego, wymiana serotoniny i bradykininy.

Za kompletną i zróżnicowaną klasyfikację A. A. Shalimova i V. F. Saenko uważa się:

1. Zaburzenia czynnościowe:

2) zespół hipoglikemiczny;

3) osłabienie po gastroresekcji;

4) zespół małego żołądka, zespół pętli aferentnej (pochodzenie funkcjonalne);

5) alergia pokarmowa (odżywcza);

6) refluks żołądkowo-przełykowy i euno- lub dwunastniczo-żołądkowy;

7) biegunka brzuszna.

2. Zmiany organiczne:

1) nawrót choroby wrzodowej, w tym trawiennej i wrzodów z powodu zespołu Zollingera-Ellisona, przetoki żołądkowo-jelitowej;

2) zespół pętli aferentnej (pochodzenie mechaniczne);

4) deformacje bliznowate i zwężenie zespolenia;

5) błędy w technice pracy;

6) choroby związane z gastroresekcją (zapalenie trzustki, zapalenie jelit, zapalenie wątroby).

Zaburzenia mieszane, głównie w połączeniu z zespołem dumpingowym.

Rak całego przewodu pokarmowego często dotyka żołądka. Według statystyk występuje w około 40% wszystkich miejsc raka. Obecnie możliwości badań rentgenowskich w diagnostyce raka żołądka znacznie się poszerzyły, co wiąże się zarówno ze stosowaniem nowych technik, jak i nowych technik (parietografii, podwójnego kontrastu, badań wielopozycyjnych, zdjęć rentgenowskich itp.).

Choroby przedrakowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na tak zwane choroby przedrakowe, które obejmują przewlekłe zapalenie żołądka, wrzód żołądka i polipowatość błony śluzowej żołądka. Stosując aktywne badania lekarskie i środki leczenia, można osiągnąć prawdziwy sukces w zapobieganiu rakowi żołądka.

Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna raka żołądka według TNM jest taka sama jak w przypadku raka jelita grubego.

V.V. Serov uważa następujące formy morfologiczne:

1) nowotwory z głównie egzofitycznym ekspansywnym wzrostem:

a) rak płytki nazębnej,

b) polipowatość lub rak grzybowy (w tym te rozwinięte z polipa żołądka),

c) wrzodziejący rak (wrzody złośliwe); pierwotna wrzodziejąca postać raka żołądka (w kształcie spodka lub w kształcie miseczki);

2) nowotwory z przeważnie endofitycznym naciekającym wzrostem:

a) naciekowy wrzodziejący rak,

b) rozlany rak;

3) raki z mieszanym wzrostem endoeksofitycznym (formy przejściowe).

Zespół małych oznak A. Savitsky'ego obejmuje:

1) utrata zainteresowania środowiskiem, pracą, apatią, depresją psychiczną, wyobcowaniem;

2) pojawienie się u pacjentów w ciągu ostatnich kilku tygodni lub miesięcy ogólnego osłabienia, zmęczenia, zmniejszonej zdolności do pracy;

3) postępująca utrata masy ciała;

4) utrata apetytu, niechęć do jedzenia lub niektórych jego rodzajów (mięso, ryby);

5) zjawisko tzw. Dyskomfortu żołądkowego - utrata fizjologicznego poczucia satysfakcji z przyjmowania pokarmu, uczucie pełności i pełności żołądka, uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, odbijanie;

6) utrzymująca się lub rosnąca niedokrwistość.

Obraz kliniczny raka żołądka zależy również od jego lokalizacji. Tak więc w raku odźwiernika obraz kliniczny zwężenia odźwiernika jest typowy, pojawiają się wymioty. Po zjedzeniu śniadania pacjent odczuwa uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, które nasila się po obiedzie, ponieważ nie wszystkie posiłki są usuwane z żołądka.

Rak odcinka serca żołądka może nie pojawiać się przez długi czas, ale gdy dochodzi do okrągłej infiltracji wejścia do żołądka i przejścia do przełyku, występują objawy dysfagii, które są różnorodne. W niektórych przypadkach pacjenci skarżą się na opóźnienie jedzenia podczas połykania w procesie wyrostka mieczykowatego, początkowo opóźnienie to jest tymczasowe, a następnie staje się bardziej trwałe.

W diagnostyce różnicowej esofagoskopia powinna być przeprowadzana szerzej, co w szczególnie trudnych przypadkach może zapewnić nieocenioną usługę.

Obecnie leczenie raka żołądka jest wyłącznie chirurgiczne, jeśli nie ma przeciwwskazań. Dlatego należy operować każdego pacjenta, u którego zdiagnozowano lub podejrzewa się raka żołądka.

W zależności od lokalizacji guza E. L. Berezow zaleca stosowanie czterech rodzajów gastrektomii: prosta, tj. Prosta gastrektomia, suma częściowa, suma częściowa suma i całkowite wytępienie.

Choroby operowanego żołądka. Etiologia. Patogeneza. Klinika, diagnoza, leczenie.

- patologiczne stany w ciele ludzkim, które rozwijają się w długim okresie po resekcji 2 / 3-3 / 4 żołądka lub wagotomii i antrumektomii.

Klasyfikacja chorób operowanego żołądka.

Organiczny

a) choroba trawienna operowanego żołądka (wrzód trawienny zespolenia jelita czczego, wrzód nawracający, nieleczony wrzód)

b) rak kikuta żołądka

c) bliznowe zwężenie gastroenteroanastomozy

g) przetoki żołądkowo-jelitowe, żołądkowo-żółciowe, przetoki okrężnicy

e) zespół pętli aferentnej

e) błędne koło

g) komplikacje z powodu naruszenia procedury operacyjnej

h) kaskadowa deformacja żołądka

Funkcjonalny

b) zespół hipo-hiperglikemiczny

c) zespół enterogenny

d) zespół funkcjonalnej pętli aferentnej

e) niedokrwistość po gastroresekcji

e) osłabienie po operacji gastroresekcji

l) alkaliczne refluksowe zapalenie żołądka

Syndrom dumpingu

zespół przyspieszonego ruchu treści żołądka do jelit bez właściwego trawienia.

Pacjenci zwykle skarżą się na osłabienie, pocenie się, zawroty głowy. W cięższych przypadkach mogą wystąpić omdlenia, uderzenia gorąca w całym ciele, kołatanie serca, a czasem bóle w okolicy serca. Wszystkie te zjawiska rozwijają się 10-15 minut po jedzeniu, szczególnie po słodkich, mlecznych, płynnych potrawach (herbata, mleko, kompot itp.). Wraz z tymi objawami pojawia się uczucie ciężkości i pełności w okolicy nadbrzusza, nudności, skąpe wymioty, dudnienie i kolczasty ból brzucha, biegunka. Z powodu silnego osłabienia mięśni pacjenci są zmuszani do przyjmowania pozycji poziomej po jedzeniu.

Diagnoza opiera się na charakterystycznych objawach reakcji zrzutowej, która występuje po jedzeniu. Obiektywne badanie podczas reakcji zrzutu wskazuje na wzrost częstości akcji serca, wahania ciśnienia krwi, spadek wartości bcc.

Badanie rentgenowskie ujawnia szybkie opróżnianie operowanego żołądka (u pacjentów po resekcji za pomocą Billroth-P ewakuacja jest często przeprowadzana jako „niewydolność”), zauważono przyspieszone przejście kontrastu w jelicie cienkim, zaburzenia dystoniczne i dyskinetyczne

Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia zespołu dumpingu..

I - łagodny stopień. Następuje reakcja dumpingowa na spożycie słodkich, mlecznych potraw, której towarzyszy przyspieszenie akcji serca o 15 uderzeń w ciągu 1 minuty. Zwykle trwa 15-30 minut. Masa ciała jest normalna. Niepełnosprawność zapisana.

II - średni stopień. Reakcja zrzucania na spożycie dowolnego pokarmu jest połączona ze wzrostem częstości akcji serca o 30 uderzeń w ciągu 1 minuty. Ciśnienie krwi jest nietrwałe z tendencją do wzrostu skurczowego. Na szczycie reakcji zrzutu pacjenci zmuszeni są iść do łóżka. Czas reakcji wynosi od 45 minut do 1 godziny, a niedobór masy ciała do 10 kg. Niepełnosprawność jest zmniejszona, niektórzy pacjenci są zmuszeni zmienić zawód.

III - stopień ciężki. Pacjenci z powodu silnego osłabienia są zmuszani do jedzenia jedzenia w pozycji leżącej i w pozycji poziomej od 30 minut do 3 godzin. Wyraźnie rozwija się częstoskurcz, wzrost skurczowy i spadek ciśnienia rozkurczowego. Czasami występują bradykardia, niedociśnienie, zapaść, zaburzenia neuropsychiatryczne.

Opiera się na terapii dietetycznej: częstych wysokokalorycznych posiłkach w małych porcjach (5-6 razy dziennie), pełnowartościowej kompozycji witaminowej żywności, terapii zastępczej witaminami głównie lekami z grupy B, ograniczeniu węglowodanów i płynów. Wszystkie potrawy są gotowane na parze lub gotowane. Jedzenie zaleca się przyjmować w ciepłej formie. Należy unikać gorących i zimnych posiłków. Spowolnienie ewakuacji treści z żołądka i zmniejszenie perystaltyki jelita czczego osiąga się poprzez wyznaczenie współrzędnej (cyzapryd). Oktreotyd, syntetyczny analog somatostatyny (podskórnie), jest z powodzeniem stosowany w leczeniu zespołu dumpingowego. Prospektywne randomizowane badanie wykazało, że podskórne podawanie tego leku na 30 minut przed posiłkiem łagodzi zespół dumpingowy i pozwala większości pacjentów prowadzić normalny tryb życia. Wraz z terapią dietetyczną stosuje się terapię substytucyjną, dla której przepisywany jest kwas solny z pepsyną, pankreatyną, panzinormem, festalem, obrzydliwością, multiwitaminami z pierwiastkami śladowymi. Leczenie zespołów psychopatologicznych odbywa się w porozumieniu z psychiatrą.

Operacja

stosowane w przypadku zespołu ciężkiego dumpingu (stopień III) i nieskuteczności zachowawczego leczenia zespołu dumpingu stopnia II. Najczęstszą operacją rekonstrukcyjną jest konwersja Billroth-P na Billroth-I lub Billroth-N z zespoleniem żołądkowo-jelitowym na pętli wyłączonej wzdłuż Ru (ryc. 11.20). Stosowana jest również gastroejunoduodenoplastyka (patrz ryc. 11.13, e). Przeszczep jelita cienkiego łączący kikut żołądka z dwunastnicą zapewnia częściową ewakuację zawartości kikuta żołądka, spowalnia tempo jego wchodzenia do jelita.

Choroby chirurgiczne: notatki z wykładów ()

Niniejsza publikacja ma na celu przygotowanie studentów uniwersytetów medycznych do egzaminów. Książka zawiera wykłady na temat chorób chirurgicznych. Studenci są proszeni o zapoznanie się z chorobami przełyku, żołądka, jelita grubego, odbytnicy, przepuklin, zapalenia wyrostka robaczkowego i wiele innych. Książka będzie niezbędnym narzędziem dla tych, którzy chcą szybko przygotować się do egzaminu i pomyślnie go zdać..

Spis treści

  • WYKŁAD nr 1. Choroby przełyku
  • WYKŁAD nr 2. Choroby żołądka i dwunastnicy
  • WYKŁAD nr 3. Choroby okrężnicy i odbytnicy

Następujący wstępny fragment książki Choroby chirurgiczne: notatki z wykładu () zostały dostarczone przez naszego partnera książki, litry.

WYKŁAD nr 2. Choroby żołądka i dwunastnicy

Cechy anatomiczne i fizjologiczne. Żołądek (brzuszny) znajduje się w okolicy nadbrzusza, głównie w lewym podżebrzu. Jego pojemność wynosi 1,5 - 2,5 l.

Funkcje żołądka są wieloaspektowe, najważniejszą z nich jest trawienie. Mechaniczne, chemiczne i enzymatyczne przetwarzanie żywności w żołądku ma bardzo ważne znaczenie fizjologiczne dla całego procesu trawienia..

Żołądek bierze udział w metabolizmie soli w wodzie, hematopoezy, ma zdolność do samodzielnego działania, jest ściśle związany z centralnym i autonomicznym układem nerwowym, gruczołami wydzielania wewnętrznego i ma złożoną strukturę, w tym aparat gruczołowy i mięśniowy, urządzenia wchłaniające, formacje naczyniowe i nerwowe.

Żołądek składa się z następujących działów: serca, dna, ciała, antrum i odźwiernika.

Ściana żołądka składa się z błon surowiczych, mięśniowych, podśluzówkowych i śluzowych. Surowata błona, przechodząc do sąsiednich narządów, tworzy aparat więzadłowy żołądka.

W obszarze ciała i dolnej części żołądka znajduje się większość komórek głównych i ciemieniowych, które wytwarzają kwas chlorowodorowy i pepsynę.

W antrumie znajdują się gruczoły odźwiernikowe, które wytwarzają śluz, a ponadto hormon gastryna jest wytwarzany w komórkach antrumu.

Dopływ krwi do żołądka odbywa się przez gałęzie tułowia trzewnego: lewe tętnice żołądka, wątroby i śledziony. Cała krew żylna z żołądka wpływa do układu V. porcje, w których żyły sąsiadują z tętnicami o tej samej nazwie.

Żołądek jest unerwiony włóknami współczulnymi i przywspółczulnymi, które tworzą nerwy pozagastrowe i sploty wewnątrzścienne.

W zależności od kierunku przepływu limfy powierzchnia żołądka jest podzielona na terytoria związane z węzłami chłonnymi, które znajdują się wzdłuż naczyń zasilających żołądek:

1) terytorium tętnicy wieńcowej;

2) terytorium tętnicy śledzionowej;

3) terytorium tętnicy wątrobowej.

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy - jeden z głównych problemów gastroenterologii.

Podczas badania tych pacjentów konieczne jest: starannie zebrany wywiad, badanie faz wydzielania żołądkowego, ph-metry, określenie ruchliwości żołądka, fluoroskopia, fibrogastoskopia, fibroduodenoskopia.

Zgodnie z lokalizacją obserwuje się wrzody dwunastnicy, odźwiernika odźwiernika, wrzody mniejszej krzywizny żołądka, skrawka żołądka, inne lokalizacje (większa skrzywienie żołądka, przełyku, jelita cienkiego), wrzód trawienny zespolenia i jelita cienkiego..

Ze względu na charakter wydzielania żołądkowego stwierdza się owrzodzenia ze zmniejszonym wydzielaniem w obu fazach (neurorefleksyjnym i neurohumoralnym lub antralnym), z normalnym wydzielaniem w obu fazach, z normalnym wydzielaniem w pierwszej fazie i zwiększonym w drugiej fazie, ze zwiększonym wydzielaniem w pierwszej fazie i normalnym w drugiej, ze zwiększonym wydzielaniem w obu fazach.

W trakcie choroby wrzody są nieskomplikowane i skomplikowane. Te ostatnie towarzyszą wzmocnionym procesom proliferacyjno-sklerotycznym z tkanki łącznej (wrzody zrogowaciałe), penetracji, perforacji, krwawieniu, nowotworom złośliwym, zwężeniu odźwiernika i deformacjom żołądka z zaburzeniami ewakuacji.

Leczenie chirurgiczne powikłanego wrzodu żołądka i dwunastnicy. Rozróżnij bezwzględne i względne wskazania do chirurgicznego leczenia tej choroby.

Bezwzględne wskazania obejmują perforację (perforację) wrzodu, niepowstrzymane krwawienie, organiczne zwężenie odźwiernika z zaburzoną ewakuacją z żołądka, podejrzenie raka wrzodu żołądka.

Względnymi wskazaniami są kaliczne wrzody z penetracją, które nie mają tendencji do gojenia się, wrzody ponownie krwawiące, wrzód trawienny, któremu towarzyszy ostre ograniczenie lub niepełnosprawność, brak efektu leczenia terapeutycznego przez 3 do 5 lat, wrzody odźwiernika, wrzody o dużej krzywiźnie i ścianie tylnej, serce dział żołądka, jako najczęściej złośliwy.

Obecnie w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy stosuje się trzy metody operacji - gastroenterostomię, gastrektomię i wagotomię.

Gastroenterostomia (nałożenie zespolenia żołądkowo-jelitowego). Istotą tej operacji jest stworzenie wiadomości między żołądkiem a jelita czczego w celu przejścia pokarmu z żołądka do jelita cienkiego, z pominięciem odźwiernika i dwunastnicy.

Spośród istniejących metod gastroenterostomii stosuje się obecnie gastroenterostomię przednio-skośną i tylną tylną okrężnicy. W pierwszej operacji jelito cienkie jest doprowadzane do żołądka przed okrężnicą poprzeczną i zszywane do przedniej ściany żołądka. Aby uniknąć „błędnego koła” między pętlami prowadzącymi i wylotowymi jelita cienkiego, stosuje się zespolenie jelitowe według Browna. W drugiej operacji jelito cienkie zszywa się za okrężnicą poprzeczną do tylnej ściany żołądka.

Wskazaniem do gastroenteroanastomozy w przypadku wrzodu trawiennego jest bliznowacenie odźwiernika w obecności przeciwwskazań do resekcji żołądka z powodu złego ogólnego stanu pacjenta.

Resekcja żołądka. Polega na usunięciu części żołądka. Objętość usuniętej części żołądka odróżnia resekcję jednej trzeciej, połowy i dwóch trzecich. Usunięcie całego żołądka, z wyjątkiem odcinka serca i łuku, nazywa się częściową resekcją, a całkowite usunięcie żołądka wraz z tętnicą i odźwiernikiem nazywa się całkowitą resekcją lub gastrektomią.

Istnieją dwie główne metody działania: zgodnie z Billroth-1 (B1) i zgodnie z Billroth-N (B2).

Wagotomia W wielu klinikach do chirurgicznego leczenia wrzodu trawiennego, wraz z resekcją żołądka, stosuje się chirurgię nerwu błędnego w połączeniu z operacją przeciwumięśniową i drenażową. Celem takich operacji jest uratowanie całego lub prawie całego zbiornika żołądkowego bez nawrotu wrzodu, zmniejszając zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

Wyróżnia się pięć rodzajów wagotomii:

1) dwustronny trzon;

2) przedni trzon, tylny selektywny;

3) przednia selekcyjna, tylna łodyga;

4) dwustronne selektywne;

5) proksymalna selektywna lub selektywna wagotomia komórek okładzinowych.

Stosowana jest również wagotomia z operacjami drenażowymi - gastroenterostomia, pyloroplastyka, gastroduodenostomia itp..

Zwężenie odźwiernika należy rozumieć jako patologiczną zmianę w odźwierniku żołądka, która powoduje zwężenie jego światła i narusza normalne opróżnianie żołądka z jego zawartości.

Największe znaczenie kliniczne ma zwężenie odźwiernika odźwiernika lub zwężenie początkowej części dwunastnicy, w której upośledzona jest ewakuacja treści z żołądka. Trwałe zwężenie odźwiernika zwykle rozwija się po latach choroby wrzodowej.

Podczas wrzodziejącego zwężenia wyróżnia się trzy etapy: kompensowany (lub względny), subkompensowany i dekompensowany.

W etapie wyrównanym zwężenie odźwiernika nie objawia się wyraźnymi objawami klinicznymi. Ogólny stan takich pacjentów zwykle cierpi niewiele. Zwracają uwagę na uczucie ciężkości i pełni w okolicy nadbrzusza, głównie po ciężkim posiłku. Niektórzy pacjenci mają kwaśne odbijanie, a czasem wymioty. Podczas badania treści żołądkowej wykrywane jest nadmierne wydzielanie. Na tym etapie diagnoza zwężenia odźwiernika jest skomplikowana. Podczas badania rentgenowskiego żołądek wydaje się hipertoniczny, ewakuacja masy kontrastowej przebiega w czasie.

Na etapie subkompensacji nasila się uczucie ciężkości i pełności w żołądku. Napadowy ból związany ze zwiększoną ruchliwością żołądka staje się silniejszy. Pojawiają się nieprzyjemne erupcje z zapachem „zgniłych jaj” z powodu przedłużonego zatrzymywania pokarmu w żołądku. Czasami występują obfite wymioty, które przynoszą ulgę, więc pacjenci sami starają się je wywołać. Obiektywne badanie większości pacjentów ujawnia „odgłos rozpryskiwania” w żołądku i widoczną perystaltykę. Ten etap charakteryzuje się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, wychudzeniem, zmniejszoną strawnością pokarmu, wymiotami, zaburzeniami metabolizmu wody i soli. Zauważono wyraźne spowolnienie ewakuacji masy kontrastowej, po 6 do 12 godzinach jej pozostałości nadal znajdują się w żołądku, ale po 24 godzinach zwykle nie można ich znaleźć.

Przy zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika przerostowe mięśnie żołądka nie są już w stanie całkowicie go opróżnić, szczególnie przy ciężkich posiłkach. Stagnuje przez dłuższy czas i ulega fermentacji. Żołądek jest rozciągnięty, występują zjawiska tzw. Gastroectasia. Stopniowo nasilają się również objawy kliniczne: uczucie ciężkości i pełności w okolicy nadbrzusza staje się dłuższe, a następnie prawie stałe, apetyt spada, odbijanie wydaje się kwaśne, w niektórych przypadkach cuchnący zapach. Czasami pojawia się bolesne pragnienie w związku z gwałtownie zmniejszonym przepływem płynu do jelit. Tylko niewielka ilość treści żołądkowej przenika do dwunastnicy. Pełny wymiocin zaczyna być opróżniany przez wymioty, podczas gdy wymioty zawierają resztki jedzenia zjedzonego dzień przed lub za kilka dni, aw zaawansowanych przypadkach nawet za tydzień lub dłużej.

U niektórych pacjentów zaparcia rozwijają się w wyniku niewystarczającego spożycia mas pokarmowych i wody w jelicie, u innych biegunka z powodu spożycia patologicznych produktów fermentacji z żołądka do jelita.

U pacjentów zaburzony jest metabolizm wody i soli, diureza jest zmniejszona, zawartość chlorków we krwi i moczu, co prowadzi do pogrubienia krwi, co nie odpowiada prawdziwemu stanowi wyczerpania pokarmowego, wycieńczenia i anemizacji. Upośledzony przepływ krwi przez nerki powoduje albuminurię i azotemię. Występują zmiany w drażliwości nerwowo-mięśniowej z objawami ramienia położniczego, kratownic i napadów ogólnych (tężyczka żołądka).

Obiektywne badanie wskazuje na utratę masy ciała pacjenta, suchość skóry, łatwo ją zebrać w fałdy. Czasami wydłużony, obniżony żołądek można wyczuć przez ścianę brzucha. Boas opisał ten stan jako „napięcie żołądka”. Można to zauważyć czasami widoczne dla oka i odczuwane z drgawkami ruchowymi żołądka ręki

Rozpoznanie zdekompensowanego zwężenia odźwiernika jest ustalane na podstawie badania rentgenowskiego. Z powodu utraty napięcia mięśniowego żołądka funkcja perystaltyczna gwałtownie spada, a ostatecznie zostaje utracona. Kontrastująca masa, przechodząc przez obfite treści żołądkowe, spada na dno, gromadząc się w dolnej części żołądka w postaci szerokiej miski lub półksiężyca z szerokim górnym poziomym poziomem, powyżej którego widoczna jest tzw. Strefa pośrednia - mniej lub bardziej szeroka szara warstwa płynnej zawartości żołądka. Przy ciężkim zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika masa kontrastowa znajduje się w żołądku po 24 godzinach, aw niektórych przypadkach po kilku dniach, tygodniu, a nawet po dłuższym okresie.

Leczenie chirurgiczne zdekompensowanego i subkompensowanego zwężenia odźwiernika - gastrektomia. Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo jak u pacjentów z wrzodami żołądka i dwunastnicy penetrującymi kalesno, z dodatkiem płukania żołądka 2 razy dziennie (rano i wieczorem) z przegotowaną wodą, zakwaszoną kwasem solnym. Postępowanie z pacjentami w okresie pooperacyjnym jest takie samo, jak w przypadku wrzodów penetrujących kalesno.

Skurcz odźwiernika. Istota tego procesu wynika z przedłużonego skurczu odźwiernika. Aby odróżnić skurcz odźwiernika od zwężenia odźwiernika, stosuje się różnicową technikę diagnostyczną. 3 do 5 dni przed badaniem rentgenowskim pacjent otrzymuje dwustronną blokadę okołonerkową z 0,25% roztworem nowokainy, podskórnie 0,1% atropiny 1 ml 2 razy dziennie, płukanie żołądka. Dzięki tej technice diagnostycznej usuwa się zjawisko odźwiernika skurczowego.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy

W przebiegu klinicznym perforowanego owrzodzenia żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy brzusznej I. I. Neymark warunkowo wyróżnia trzy okresy - szok, wyobrażone samopoczucie, zapalenie otrzewnej.

Przy żadnej ze wszystkich ostrych chorób narządów jamy brzusznej występuje tak silny, nagle pojawiający się ból, jak w przypadku perforacji wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy. Ból brzucha jest nie do zniesienia, „sztylet”, powoduje silny wstrząs brzuszny. Twarz pacjenta często wyraża strach, jest pokryta zimnym potem, zauważalna jest bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Pozycja pacjenta jest zawsze wymuszona, najczęściej z biodrami sprowadzonymi do brzusznego odwróconego napiętego „przypominającego deskę” brzucha.

Brzuch nie jest zaangażowany lub ma niewielki udział w oddychaniu. Rodzaj oddychania staje się klatką piersiową, powierzchowny, szybki. Wraz z bólem pojawia się również podrażnienie otrzewnej. Objaw Shchetkina - Blumberg ostro pozytywny. Ból rozprzestrzenia się szybko w jamie brzusznej, chociaż wielu pacjentów wskazuje, że ból zaczął się nagle w górnej części brzucha. U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się zjawisko odmy otrzewnej, zdeterminowane uderzenie (zanik nudności wątroby jest pozytywnym objawem Spizharny) lub radiologicznie.

Przy diagnozowaniu perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy historia wrzodziejeń ma ogromne znaczenie, jednak u niektórych pacjentów może być nieobecna i perforacja występuje w stanie pozornie pełnego zdrowia („ciche” wrzody).

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia trzustki, niedrożności jelit i innych chorób lokalizacji pozaotrzewnowej, symulując „ostry brzuch” (zapalenie opłucnej, zawał mięśnia sercowego, kolka wątrobowa i nerkowa itp.)..

Pacjentów z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy należy pilnie poddać operacji w celu ustalenia diagnozy.

Obecnie przy perforowanym wrzodzie żołądka i wrzodzie dwunastnicy stosuje się dwie operacje - wycięcie żołądka i zszycie perforowanego otworu. W niektórych przypadkach wykonuje się całkowitą gastrektomię..

Wskazania do gastrektomii:

1) czas od perforacji do czasu przyjęcia do szpitala nie powinien przekraczać 6-8 godzin;

2) obecność wrzodziejącego wywiadu przed perforacją;

3) zadowalający stan ogólny i brak ciężkich współistniejących chorób;

4) wiek pacjenta od 25 do 59 lat;

5) brak w jamie brzusznej ropnego wysięku i duża ilość treści żołądkowo-dwunastniczej.

Przeciwwskazania do gastrektomii:

1) zjawisko zaawansowanego daleko idącego zapalenia otrzewnej z powodu późnego przyjęcia;

2) zaawansowany wiek z towarzyszącymi zjawiskami niewydolności sercowo-naczyniowej, pneumosklerozy i rozedmy płuc.

Wskazania do zszywania owrzodzeń:

1) ostry wrzód bez owrzodzeń z miękkimi krawędziami i bez nacieku zapalnego;

2) ciężki stan ogólny z powodu powszechnego ostrego zapalenia otrzewnej;

3) dojrzewanie z perforacją prostego wrzodu;

4) starość, jeśli nie ma innych powikłań choroby wrzodowej (zwężenie, krwawienie, ryzyko raka wrzodu).

Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z żołądka i dwunastnicy (żołądkowo-dwunastnicze lub żołądkowo-jelitowe) może wystąpić nagle w trakcie pełnego zdrowia lub jednocześnie z poprzednimi chorobami. Są to ogromne, często śmiertelne powikłania wielu chorób. Obraz kliniczny ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy zależy głównie od ich etiologii i stopnia utraty krwi..

Pierwszymi objawami krwawienia z przewodu pokarmowego są ogólne osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia, kołatanie serca i obniżenie ciśnienia krwi. W niektórych przypadkach może rozwinąć się zapaść ze stosunkowo krótką utratą przytomności: twarz staje się blada, skóra staje się woskowa i pokryta zimnym potem, źrenice rozszerzają się, usta są sinic, puls jest nitkowaty, częsty, czasem nie liczony.

Jednym z głównych objawów krwawienia z żołądka i dwunastnicy są krwawe wymioty (krwiaki), takie jak fusy z kawy, które towarzyszą krwawieniu z żołądka i przełyku oraz niezwykle rzadko krwawienie z dwunastnicy. Takie wymioty najczęściej występują po kilku godzinach (czasem po 1 do 2 dniach) od początku krwawienia, gdy żołądek jest pełen krwi. W niektórych przypadkach może być nieobecny, a krew jest wydzielana z przewodu żołądkowo-jelitowego w postaci smolistego stolca. Najczęściej dzieje się tak z krwawieniem z dwunastnicy lub z delikatnym krwawieniem z żołądka, jeśli uda mu się opróżnić z krwawej zawartości przez rozwarty odźwiernik.

Krwawe wymioty, takie jak fusy z kawy, są spowodowane tworzeniem się chlorowodorku hematyny w żołądku, a smoliste stolce (melena) z powodu tworzenia się hemoglobiny w jelicie siarczanu żelaza (pod wpływem enzymów).

Wyniki badania krwi (zawartość liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny) w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin od wystąpienia ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy nie odzwierciedlają prawdziwej wartości krwawienia i nie mogą być kryterium ciężkości tego stanu. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę hematokryt i objętość krążącej krwi (BCC). Oznaczanie BCC i jego składników jest niezawodną metodą określania wielkości utraty krwi w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy.

Ważnymi obiektywnymi danymi do diagnozy ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy są nagłe badanie rentgenowskie żołądka i dwunastnicy, nie pogarszające stanu pacjentów, jest skuteczne diagnostycznie i u zdecydowanej większości pacjentów daje jasne wyobrażenie o źródle krwawienia.

Fibrogastoskopia i fibroduodenoskopia są coraz częściej stosowane w diagnostyce różnicowej krwawień z przewodu pokarmowego. Fibrogastoskopia odgrywa szczególną rolę w rozpoznawaniu ostrych powierzchownych zmian błony śluzowej żołądka, w których badanie rentgenowskie nie jest bardzo skuteczne..

Selektywna angiografia jest bardzo cenna dla identyfikacji przyczyn krwawienia, których wartość nie ogranicza się do możliwości ustalenia jedynie lokalizacji źródła i faktu ciągłego krwawienia..

Kiedy pacjent z krwotokiem z żołądka i dwunastnicy wchodzi do szpitala chirurgicznego, lekarz musi ustalić przyczynę, źródło krwawienia i jego lokalizację, czy zatrzymał się lub kontynuuje, i rozważyć środki konieczne do jego zatrzymania.

Anamneza, laboratoryjne, radiologiczne i endoskopowe metody badawcze pomagają rozwiązać pierwsze pytanie. Aby ocenić ciężkość stanu pacjenta, rozwiązać problemy taktyczne, stosuje się sondowanie żołądka. Wypływ krwi przez rurkę żołądka wskazuje na ciągłe krwawienie z żołądka, brak krwi w żołądku wskazuje, że krwawienie z żołądka ustało.

Wszyscy pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinni być hospitalizowani w szpitalu chirurgicznym..

Do terapii hemostatycznej stosuje się leki zwiększające krzepnięcie krwi i leki zmniejszające przepływ krwi w obszarze krwawienia. Działania te obejmują:

1) podanie domięśniowe i dożylne frakcyjnego osocza 20-30 ml co 4 godziny;

2) domięśniowe wstrzyknięcie 1% roztworu Vicasol do 3 ml dziennie;

3) dożylne podanie 10% roztworu chlorku wapnia;

4) kwas aminokapronowy (jako inhibitor fibripolizy) dożylnie w kropli 100 ml 5% roztworu po 4-6 godzinach.

Stosowanie środków hemostatycznych musi być kontrolowane przez czas krzepnięcia krwi, czas krwawienia, aktywność fibrynolityczną i stężenie fibrynogenu.

Ostatnio, wraz z ogólną terapią hemostatyczną, stosuje się metodę miejscowej hipotermii żołądka, aby zatrzymać krwawienie żołądkowo-dwunastnicze. Podczas wykonywania badania endoskopowego krwawiące naczynie jest strzyżone lub koagulowane.

W przypadku krwawienia z wysiękowych żylaków przełyku najskuteczniejsze zastosowanie sondy przełykowej z pneumokylindrami Blakemore.

W kompleksie środków dotyczących ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy ważne miejsce zajmuje transfuzja krwi w celu zrekompensowania utraty krwi. Oprócz kompensacji utraty krwi, przetoczona krew zwiększa obronę organizmu, stymuluje mechanizmy kompensacyjne.

Pilne leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku ciągłego krwawienia. Jednak skuteczność leczenia chirurgicznego w dużej mierze zależy od ustalenia czynnika etiologicznego, który spowodował krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Późne powikłania po operacji na brzuchu

Późne powikłania po gastrektomii z powodu wrzodu trawiennego nazywane są zespołami po resekcji żołądka lub chorobami operowanego żołądka.

Ostatnio leczenie zespołów po gastroresekcji zostało dokładnie i kompleksowo zbadane. Określane są zmiany funkcjonalne w ośrodkowym układzie nerwowym, objętość krążącego osocza, funkcja gruczołów wydzielania wewnętrznego, wymiana serotoniny i bradykininy.

Za kompletną i zróżnicowaną klasyfikację A. A. Shalimova i V. F. Saenko uważa się:

1. Zaburzenia czynnościowe:

2) zespół hipoglikemiczny;

3) osłabienie po gastroresekcji;

4) zespół małego żołądka, zespół pętli aferentnej (pochodzenie funkcjonalne);

5) alergia pokarmowa (odżywcza);

6) refluks żołądkowo-przełykowy i euno- lub dwunastniczo-żołądkowy;

7) biegunka brzuszna.

2. Zmiany organiczne:

1) nawrót choroby wrzodowej, w tym trawiennej i wrzodów z powodu zespołu Zollingera-Ellisona, przetoki żołądkowo-jelitowej;

2) zespół pętli aferentnej (pochodzenie mechaniczne);

4) deformacje bliznowate i zwężenie zespolenia;

5) błędy w technice pracy;

6) choroby związane z gastroresekcją (zapalenie trzustki, zapalenie jelit, zapalenie wątroby).

Zaburzenia mieszane, głównie w połączeniu z zespołem dumpingowym.

Rak całego przewodu pokarmowego często dotyka żołądka. Według statystyk występuje w około 40% wszystkich miejsc raka. Obecnie możliwości badań rentgenowskich w diagnostyce raka żołądka znacznie się poszerzyły, co wiąże się zarówno ze stosowaniem nowych technik, jak i nowych technik (parietografii, podwójnego kontrastu, badań wielopozycyjnych, zdjęć rentgenowskich itp.).

Choroby przedrakowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na tak zwane choroby przedrakowe, które obejmują przewlekłe zapalenie żołądka, wrzód żołądka i polipowatość błony śluzowej żołądka. Stosując aktywne badania lekarskie i środki leczenia, można osiągnąć prawdziwy sukces w zapobieganiu rakowi żołądka.

Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna raka żołądka według TNM jest taka sama jak w przypadku raka jelita grubego.

V.V. Serov uważa następujące formy morfologiczne:

1) nowotwory z głównie egzofitycznym ekspansywnym wzrostem:

a) rak płytki nazębnej,

b) polipowatość lub rak grzybowy (w tym te rozwinięte z polipa żołądka),

c) wrzodziejący rak (wrzody złośliwe); pierwotna wrzodziejąca postać raka żołądka (w kształcie spodka lub w kształcie miseczki);

2) nowotwory z przeważnie endofitycznym naciekającym wzrostem:

a) naciekowy wrzodziejący rak,

b) rozlany rak;

3) raki z mieszanym wzrostem endoeksofitycznym (formy przejściowe).

Zespół małych oznak A. Savitsky'ego obejmuje:

1) utrata zainteresowania środowiskiem, pracą, apatią, depresją psychiczną, wyobcowaniem;

2) pojawienie się u pacjentów w ciągu ostatnich kilku tygodni lub miesięcy ogólnego osłabienia, zmęczenia, zmniejszonej zdolności do pracy;

3) postępująca utrata masy ciała;

4) utrata apetytu, niechęć do jedzenia lub niektórych jego rodzajów (mięso, ryby);

5) zjawisko tzw. Dyskomfortu żołądkowego - utrata fizjologicznego poczucia satysfakcji z przyjmowania pokarmu, uczucie pełności i pełności żołądka, uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, odbijanie;

6) utrzymująca się lub rosnąca niedokrwistość.

Obraz kliniczny raka żołądka zależy również od jego lokalizacji. Tak więc w raku odźwiernika obraz kliniczny zwężenia odźwiernika jest typowy, pojawiają się wymioty. Po zjedzeniu śniadania pacjent odczuwa uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, które nasila się po obiedzie, ponieważ nie wszystkie posiłki są usuwane z żołądka.

Rak odcinka serca żołądka może nie pojawiać się przez długi czas, ale gdy dochodzi do okrągłej infiltracji wejścia do żołądka i przejścia do przełyku, występują objawy dysfagii, które są różnorodne. W niektórych przypadkach pacjenci skarżą się na opóźnienie jedzenia podczas połykania w procesie wyrostka mieczykowatego, początkowo opóźnienie to jest tymczasowe, a następnie staje się bardziej trwałe.

W diagnostyce różnicowej esofagoskopia powinna być przeprowadzana szerzej, co w szczególnie trudnych przypadkach może zapewnić nieocenioną usługę.

Obecnie leczenie raka żołądka jest wyłącznie chirurgiczne, jeśli nie ma przeciwwskazań. Dlatego należy operować każdego pacjenta, u którego zdiagnozowano lub podejrzewa się raka żołądka.

W zależności od lokalizacji guza E. L. Berezow zaleca stosowanie czterech rodzajów gastrektomii: prosta, tj. Prosta gastrektomia, suma częściowa, suma częściowa suma i całkowite wytępienie.

Spis treści

  • WYKŁAD nr 1. Choroby przełyku
  • WYKŁAD nr 2. Choroby żołądka i dwunastnicy
  • WYKŁAD nr 3. Choroby okrężnicy i odbytnicy

Następujący wstępny fragment książki Choroby chirurgiczne: notatki z wykładu () zostały dostarczone przez naszego partnera książki, litry.