Zapalenie otrzewnej: objawy i przyczyny, diagnoza i leczenie, konsekwencje i rokowanie

W słynnej komedii z czasów sowieckich „Pokrovsky Gates” znajduje się wspaniały odcinek, w którym Rimma Markova (chirurg), paląc papierosa na klipie, odpowiada jej przyjacielowi przez telefon, że powinni go obciąć, nie czekając na zapalenie otrzewnej (dotyczyło zapalenia wyrostka robaczkowego). Rzeczywiście, ten stan stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta, a opóźnienie operacji w dosłownym znaczeniu słowa śmierć jest jak.

Według statystyk chorobę rozpoznaje się u 15–20% pacjentów z „ostrym brzuchem”, au 11–43% powoduje awaryjną laparotomię (rewizja narządów jamy brzusznej). Pomimo znacznego sukcesu medycyny śmiertelność w tej patologii jest dość wysoka i wynosi 5-60 lub więcej procent. Duży zakres liczb wyjaśnia wiele czynników: przyczyna i etap procesu, jego występowanie, wiek pacjenta, współistniejąca patologia i inne.

Zapalenie otrzewnej: definicja

Zapalenie otrzewnej nazywa się aseptycznym zapaleniem lub infekcją bakteryjną otrzewnej i odpowiednio rozwija się w jamie brzusznej. Proces ten jest groźnym powikłaniem chorób zapalnych brzucha i jest zaliczany do grupy ostrych patologii chirurgicznych, określanych jako „ostry brzuch”. Według statystyk choroba ta rozwija się w 15-20% przypadków u pacjentów z ostrymi chorobami chirurgicznymi, a potrzeba wykonania awaryjnej laparotomii w tym zakresie sięga 43%. Śmiertelność z podobnym powikłaniem obserwuje się w 4,5 - 58% przypadków. Ogromny zakres liczb tłumaczy się wieloma czynnikami (przyczyną i etapem procesu, jego występowaniem, wiekiem pacjenta i innymi).

Wysoka śmiertelność w tym stanie jest wyjaśniona dwoma punktami:

  • nieterminowe wezwanie pacjentów do specjalistycznej pomocy;
  • wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku (proces nie jest tak ostry, co prowadzi do późnej wizyty u lekarza);
  • wzrost liczby pacjentów z rakiem;
  • błędy i trudności w diagnozowaniu procesu, niewłaściwe leczenie;
  • ciężki przebieg procesu w przypadku jego rozprzestrzeniania się (rozproszone zapalenie otrzewnej).

Trochę anatomii

Jama brzuszna jest wyłożona surowiczą błoną zwaną otrzewną. Powierzchnia tej skorupy sięga 210 metrów i jest równa powierzchni skóry. Otrzewna ma 2 liście: ciemieniowy i trzewny. Trzewna otrzewna pokrywa narządy wewnętrzne brzucha i miednicy i jest ich trzecią warstwą, na przykład macica ma endometrium (warstwa wewnętrzna), myometrium i błonę surowiczą.

Liść ciemieniowy pokrywa ściany brzucha od wewnątrz. Obie warstwy otrzewnej są reprezentowane przez jedną ciągłą powłokę i kontur na całym obszarze, ale tworzą zamkniętą torbę - jamę brzuszną, w której znajduje się około 20 ml aseptycznego płynu. Jeśli jama brzuszna jest zamknięta u mężczyzn, to u kobiet komunikuje się z zewnętrznymi narządami płciowymi za pomocą jajowodów. Wizualnie otrzewna wygląda jak błyszcząca i gładka skorupa.

O otrzewnej pełni szereg ważnych funkcji. Ze względu na funkcje wydzielniczo-resorpcyjne i absorpcyjne, surowicza membrana wytwarza i absorbuje do 70 litrów płynu. Funkcję ochronną zapewnia zawartość w płynie brzusznym lizozymu, immunoglobulin i innych czynników odpornościowych, co zapewnia eliminację mikroorganizmów z jamy brzusznej. Ponadto otrzewna tworzy więzadła i fałdy, które naprawiają narządy. Ze względu na plastyczną funkcję otrzewnej ognisko zapalne jest ograniczone, co zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego.

Przyczyny choroby

Główną przyczyną tego powikłania są bakterie, które dostają się do jamy brzusznej. W zależności od drogi wejścia mikroorganizmów wyróżnia się 3 rodzaje zapalenia otrzewnej:

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Proces zapalny w tym przypadku występuje na tle zachowanej integralności narządów wewnętrznych jamy brzusznej i jest konsekwencją spontanicznego rozprzestrzeniania się bakterii do otrzewnej. Z kolei pierwotne zapalenie otrzewnej dzieli się na:

  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci;
  • spontaniczne zapalenie otrzewnej u dorosłych;
  • gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Patogeny reprezentują jeden rodzaj infekcji lub monoinfekcji. Najczęstsze paciorkowce pneumoniae. U kobiet uprawiających seks zwykle zapalenie otrzewnej jest wywoływane przez gonokoki i chlamydie. W przypadku dializy otrzewnowej wykrywane są bakterie Gram-dodatnie (eubakterie, peptococci i clostridia).

U dzieci spontaniczne zapalenie otrzewnej z reguły występuje w okresie noworodkowym lub w wieku 4-5 lat. W wieku od czterech do pięciu lat czynnikiem ryzyka rozwoju tego powikłania są choroby ogólnoustrojowe (twardzina skóry, toczeń rumieniowaty) lub uszkodzenie nerek z zespołem nerczycowym.

Spontaniczne zapalenie otrzewnej u osób dorosłych często występuje po opróżnieniu (opróżnieniu) wodobrzusza, co jest spowodowane marskością wątroby lub długotrwałą dializą otrzewnową.

Gruźlica otrzewnej występuje w przypadku gruźlicy jelita, jajowodów (zapalenie jajowodów) i nerek (zapalenie nerek). Mycobacterium tuberculosis z przepływem krwi od pierwotnego ogniska infekcji do surowiczej osłony jamy brzusznej.

Wtórne zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszą postacią opisanego powikłania i obejmuje kilka odmian:

  • zapalenie otrzewnej z powodu upośledzonej integralności narządów wewnętrznych (w wyniku ich perforacji lub zniszczenia);
  • pooperacyjny;
  • pourazowe zapalenie otrzewnej w wyniku tępego urazu brzucha lub penetrującej rany jamy brzusznej.

Przyczyny pierwszej grupy zapalenia otrzewnej są następujące rodzaje patologii:

  • zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego), w tym perforacja wyrostka robaczkowego (zgorzelinowe i perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego);
  • zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet (zapalenie jajowodów i zapalenie jajników, zapalenie błony śluzowej macicy), a także pęknięcie torbieli jajnika lub jajowodu podczas ciąży pozamacicznej lub w przypadku pyosalpinx;
  • patologia jelit (niedrożność jelit, uchyłek jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna z perforacją wrzodów, perforacja wrzodu dwunastnicy, perforacja wrzodów jelit o innej etiologii: gruźlica, kiła itp., złośliwe guzy jelita i ich perforacja);
  • choroby wątroby, trzustki i dróg żółciowych (zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka żółciowego, ropienie i zerwanie różnych torbieli wątroby i trzustki, pęknięcie torbieli parapankreatycznych, kamica żółciowa).

Zapalenie otrzewnej po operacji jest przydzielane w osobnej grupie, pomimo faktu, że ten typ choroby jest spowodowany urazem brzucha. Należy jednak zauważyć, że uraz spowodowany operacją jest wyrządzany pacjentowi w określonych warunkach, zgodnie z zasadami aseptyki, a negatywna reakcja organizmu na uraz chirurgiczny wiąże się ze złożonym leczeniem znieczulającym.

Pourazowe zapalenie otrzewnej występuje w wyniku zamkniętego urazu brzucha lub w wyniku penetrującej rany brzucha. Rany penetrujące mogą być spowodowane raną postrzałową, nożem (nożem, ostrzeniem) lub czynnikami jatrogennymi (zabiegi endoskopowe z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, aborcja, łyżeczkowanie macicy, histeroskopia).

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Ten rodzaj zapalenia otrzewnej jest najtrudniejszy zarówno w diagnozie, jak i leczeniu. W rzeczywistości jest to nawrót zapalenia otrzewnej i z reguły występuje po operacji u pacjentów, którzy doświadczyli sytuacji awaryjnych, w wyniku których mechanizmy obronne organizmu są znacznie zahamowane. Przebieg tego procesu wyróżnia zużyta klinika z rozwojem niewydolności wielu narządów i znacznym zatruciem. Czynniki ryzyka trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej obejmują:

  • znaczne wyczerpanie pacjenta;
  • gwałtowny spadek albuminy osocza;
  • identyfikacja mikroorganizmów opornych na wiele antybiotyków;
  • postępująca niewydolność wielonarządowa.

Trzecie zapalenie otrzewnej jest często śmiertelne.

Mechanizm rozwoju

To, jak szybko się rozwinie i jak trudne będzie to powikłanie, zależy w dużej mierze od stanu organizmu, zjadliwości mikroorganizmów, obecności czynników prowokujących. Mechanizm rozwoju zapalenia otrzewnej obejmuje następujące punkty:

  • niedowład jelitowy (brak perystaltyki), co prowadzi do naruszenia funkcji absorpcyjnej otrzewnej, w wyniku czego ciało jest odwodnione i traci elektrolity;
  • odwodnienie prowadzi do spadku ciśnienia, co kończy się szybkim biciem serca i dusznością;
  • szybkość rozwoju procesu zapalnego i jego występowanie są wprost proporcjonalne do liczby drobnoustrojów chorobotwórczych i ciężkości zatrucia;
  • zatrucie drobnoustrojami uzupełnia samozatrucie.

Klasyfikacja

Znanych jest wiele klasyfikacji zapalenia otrzewnej. Do tej pory stosowana jest klasyfikacja zalecana przez WHO:

W zależności od kursu:

  • ostre zapalenie otrzewnej;
  • przewlekłe zapalenie otrzewnej.

W zależności od czynnika etiologicznego:

  • aseptyczne zapalenie otrzewnej;
  • mikrobiologiczne (zakaźne) zapalenie otrzewnej.

Geneza komplikacji:

  • zapalny;
  • perforowane (perforacja narządów wewnętrznych);
  • traumatyczny;
  • po operacji;
  • hematogenny;
  • limfogenny;
  • kryptogenny.

W zależności od wysięku:

  • surowicze zapalenie otrzewnej;
  • krwotoczny;
  • włóknikowy;
  • ropne zapalenie otrzewnej;
  • gnilne lub rygorystyczne.

W zależności od rozprzestrzeniania się stanu zapalnego:

  • wytyczony (wyrostek robaczkowy, podfrenik, wątroba i inne);
  • wspólny:
    • rozproszone - uszkodzenie otrzewnej obejmowało 2 piętra jamy brzusznej;
    • rozproszone - zapalenie otrzewnej więcej niż dwa obszary jamy brzusznej;
    • ogólnie - proces zapalny jest powszechny w całej otrzewnej.

Wirusowe zapalenie otrzewnej u ludzi nie rozwija się, jest diagnozowane tylko u zwierząt (kotów, psów).

Objawy

W przypadku zapalenia otrzewnej objawy są bardzo różnorodne, ale mają wiele podobnych objawów. Klinika tej choroby zależy od jej stadium i pierwotnej patologii, wieku pacjenta, wcześniejszego leczenia i obecności ciężkich współistniejących procesów. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w podeszłym wieku, u których zapalenie otrzewnej przebiega zlikwidowane i jest nietypowe. Objawy zapalenia otrzewnej łączą się w szereg charakterystycznych zespołów.

Zespół bólowy

Zespół ten jest nieodłącznym elementem każdej postaci zapalenia otrzewnej. Lokalizacja bólu, jego napromienianie i charakter zależy od pierwotnej choroby. Na przykład, jeśli wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy jest perforowany, pojawia się bardzo ostry ból, taki jak dźgnięcie (ból sztyletu), pacjent może stracić przytomność. W tym przypadku zespół bólu jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego pacjent wskazuje lokalizację bólu w okolicy biodrowej po prawej stronie.

Z reguły nagły ostry ból i szybki rozwój choroby aż do stanu przypominającego wstrząs obserwuje się w ostrych patologiach chirurgicznych, takich jak uduszona niedrożność jelit, martwica trzustki, perforacja guza jelit, zakrzepica żył krezkowych. W przypadku choroby zapalnej obraz kliniczny stopniowo rośnie. Intensywność bólu zależy od czasu trwania zapalenia otrzewnej..

Zespół bólowy jest najbardziej widoczny na początku choroby, a ból nasila się przy najmniejszym ruchu pacjenta, zmianie pozycji ciała, kichaniu lub kaszlu, a nawet podczas oddychania. Pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną (na obolałej stronie lub na plecach), z nogami przyłożonymi do brzucha i zgiętymi na kolanach, stara się nie ruszać, kaszle i wstrzymuje oddech. Jeśli pierwotne ognisko znajduje się w górnej części brzucha, ból promieniuje do łopatki lub pleców, okolicy nadobojczykowej lub za mostkiem.

Zespół dyspeptyczny

W przypadku zapalenia otrzewnej zaburzenia jelitowe i żołądkowe objawiają się w postaci nudności i wymiotów, zatrzymania stolca i gazu, utraty apetytu, fałszywej potrzeby wypróżnienia (tenesmus), biegunki. Na początku choroby nudności i wymioty występują odruchowo z powodu podrażnienia otrzewnej.

Wraz z postępem zapalenia otrzewnej zwiększa się niewydolność jelit, co prowadzi do upośledzenia funkcji ewakuacji ruchowej (osłabienie, a następnie całkowity brak perystaltyki) i objawia się opóźnieniem stolca i gazu. Jeśli ognisko zapalne jest zlokalizowane w miednicy, dochodzi do połączenia mięśnia czczego, wielu luźnych stolców i zaburzeń moczowych. Podobne objawy są charakterystyczne dla retrocekalnego ropnego lub zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego..

Studium przypadku

W nocy (jak zwykle) pogotowie ratunkowe dostarczyło młodą kobietę w wieku 30 lat. Skargi na bardzo silny ból w podbrzuszu przez 5 do 6 godzin. Z czasem bóle stają się bardziej intensywne, ciągnące, a czasem skaleczone. Temperatura wynosi 38 stopni, występują nudności, kilkakrotnie wymiotowały, częste i bolesne oddawanie moczu. Przede wszystkim wezwano ginekologa na wezwanie. Podczas badania brzuch jest napięty, bolesny w dolnych partiach, objaw Shchetkina - Blumberga jest dodatni, bardziej w okolicy biodrowej po prawej stronie. Podczas badania ginekologicznego macica nie jest powiększona, elastyczna, przemieszczenia za szyją są bardzo bolesne. Obszar przydatków jest bardzo bolesny; nie można zbadać możliwych form zapalnych. Łuk tylny rozszerza się, ostro bolesny przy palpacji. Podczas nakłuwania tylnego pochwy pochwy uzyskano dużą ilość mętnego płynu otrzewnowego (ponad 50 ml). Wstępna diagnoza: zapalenie miednicy i otrzewnej (zapalenie otrzewnej w miednicy) Ostre prawostronne zapalenie przydatków? Zadzwoniłem do chirurga na konsultację. Chirurg jest bardzo doświadczony, dotknął palcami brzucha i słowami: „Nie mój” przeszedł na swoje miejsce. W ciągu dwóch godzin pacjent otrzymał terapię infuzyjną. Po 2 godzinach stan pacjenta nie poprawił się, zespół bólowy utrzymuje się. Zdecydował się na laparotomię diagnostyczną. Chirurg odmówił pomocy. Po wycięciu ściany brzucha i zbadaniu przydatków (niewielkie przekrwienie jajowodu po prawej stronie - lekkie zapalenie jajowodów) chirurg pojawia się na sali operacyjnej (najwyraźniej coś sugeruje, że może to być „to”) i podchodzi do stołu. Przeprowadza audyt jelit, głównie jelita ślepego i wykrywa zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Wykonuje się wyrostek robaczkowy, jama brzuszna jest opróżniona. Okres pooperacyjny bez funkcji.

Przytoczyłem ten przypadek jako przykład: łatwo przeoczyć zapalenie otrzewnej nawet, jak się wydaje, z tak powszechną chorobą, jak zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy nie zawsze jest umiejscowiony zwykle, nie bez powodu lekarze twierdzą, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest małpą wszystkich chorób.

Zespół zatrucia i zapalenia

Typowe objawy tego zespołu to temperatura, która wzrasta do 38 stopni i więcej, gorączka na przemian z dreszczami, wzrost białych krwinek we krwi obwodowej i przyspieszenie ESR. Oddychanie jest przyspieszane, jego częstotliwość przekracza 20 ruchów oddechowych na minutę, puls jest przyspieszany (często) do 120 - 140 na minutę. Charakterystyczne jest to, że częstość akcji serca nie odpowiada rosnącej temperaturze (puls wyprzedza temperaturę).

Zespół otrzewnej

Zespół ten jest spowodowany wieloma objawami stwierdzonymi podczas badania pacjenta, palpacją i osłuchiwaniem brzucha, określaniem częstości akcji serca, ciśnienia krwi i częstości oddechów:

Po raz pierwszy cierpiąca osoba, charakterystyczna dla powszechnego stanu zapalnego otrzewnej, została opisana przez Hipokratesa. Twarze twarzy pacjenta są wyostrzone z powodu odwodnienia (odwodnienia), bólu na twarzy. Skórka jest blada, czasem ziemista lub szara, suche błony śluzowe, zażółcenie twardówki. W miarę postępu choroby pojawia się sinicowy kolor skóry. Krople potu pojawiają się na czole, szczególnie po każdym ataku bólu..

Ruchomość ściany brzucha podczas oddychania ocenia się poprzez badanie brzucha. Brzuch jest albo w ograniczonym stopniu zaangażowany w oddychanie, albo w ogóle nie jest zaangażowany. Być może zmiana kształtu brzucha (asymetria lub wycofanie - napięcie mięśni brzucha).

  • Osłuchiwanie i instrumenty perkusyjne

Podczas słuchania jelita, osłabionej perystaltyki lub jej całkowitej nieobecności (śmiertelna cisza) określa się wygląd patologicznych dźwięków jelitowych. Perkusja (uderzenie jamy brzusznej): otępienie wątroby znika, zapalenie błony bębenkowej (dźwięk bębna) ustala się we wszystkich obszarach brzucha. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie nagromadzonego płynu..

Podczas badania przedniej ściany brzucha określa się jego ból z reguły ostry, brzuch jest napięty - podobny do deski w przypadku perforacji wydrążonego narządu określa się objaw Shchetkina-Blumberga (oznaka podrażnienia otrzewnej). Być może brak napięcia mięśni brzucha, który obserwuje się u starczych pacjentów, z wyczerpaniem, w przypadku silnego zatrucia lub lokalizacji zaotrzewnowej lub miednicy w głównym ognisku.

Charakterystycznym objawem podrażnienia otrzewnej jest objaw Shchetkina-Blumberga. Podczas dotykania brzucha pacjent odczuwa ból, a po naciśnięciu w miejscu największego bólu i ostrym cofnięciu ręki przez lekarza ból znacznie wzrasta.

Podczas badań doodbytniczych i dopochwowych można wyczuć naciek, ropień (ropień) lub nagromadzenie się płynu zapalnego w miednicy. U kobiet określa się bolesność, gładkość lub wybrzuszenie tylnego pochwy.

Diagnostyka

Rozpoznanie brzusznego zapalenia otrzewnej obejmuje dokładny wywiad i ocenę skarg pacjentów. Chroniczna patologia układu pokarmowego jest wyjaśniona, jak zaczęła się ta choroba, jej przebieg, nasilenie zespołów bólowych i zatruć, czas trwania choroby (do 24 godzin, dwóch dni lub 72 lub więcej godzin). Badanie kliniczne ocenia puls (do 120), ciśnienie krwi (wyraźny spadek), częstość oddechów i brzuch. Ściana brzucha jest wyczuwalna, słychać jamę brzuszną, określa się oznaki podrażnienia otrzewnej. Z laboratoryjnych metod badawczych użyj:

  • ogólne badanie krwi (wzrost leukocytów do 12000 i więcej lub spadek liczby białych krwinek do 4000 i mniej, przesunięcie wzoru w lewo, przyspieszenie ESR);
  • analiza biochemiczna krwi (albumina, enzymy wątrobowe, cukier, enzymy trzustkowe itp.);
  • ogólna analiza moczu;
  • określono stan kwasowo-zasadowy.

Metody badań instrumentalnych:

  • USG narządów jamy brzusznej (zgodnie ze wskazaniami i miednicą);
  • radiografia jamy brzusznej (z perforacją wrzodu - obecność wolnego gazu, z niedrożnością jelit - kubek Kloibera);
  • laparocenteza (nakłucie jamy brzusznej - uzyskanie masywnego wysięku);
  • przebicie tylnego łuku pochwy (w procesach zapalnych miednicy);
  • laparoskopia diagnostyczna.

Leczenie

Leczenie tego powikłania wymaga natychmiastowej hospitalizacji i, co do zasady, natychmiastowej operacji. Choroby nie należy leczyć ambulatoryjnie, ponieważ przebieg tej choroby jest nieprzewidywalny i oprócz interwencji chirurgicznej wymaga obserwacji pacjenta zarówno przed, jak i po operacji.

Leczenie zapalenia otrzewnej powinno być terminowe i kompleksowe i składa się z kilku etapów:

  • przygotowanie przedoperacyjne;
  • interwencja chirurgiczna;
  • intensywna opieka i monitorowanie po zabiegu.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie do operacji powinno być kompletne i trwać nie dłużej niż 2, maksymalnie 3 godziny. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje:

  • cewnikowanie żyły centralnej (umieszczenie cewnika podobojczykowego);
  • cewnikowanie moczu;
  • opróżnianie żołądka (usuwanie treści żołądkowej za pomocą rurki żołądkowej);
  • masywna terapia wlewowa koloidów i krystaloidów o pojemności co najmniej 1,5 litra (kompensacja objętości krążącej krwi, normalizacja zaburzeń mikrokrążenia, walka z kwasicą metaboliczną);
  • przygotowanie do znieczulenia (sedacja);
  • wprowadzenie antybiotyków (leki przed zabiegiem są wybierane empirycznie);
  • terapia przeciwenzymowa;
  • normalizacja układu sercowo-naczyniowego;
  • utrzymanie wątroby i nerek.

Operacja

Operacja ma następujące cele:

  • wyeliminować główny punkt skupienia, który spowodował zapalenie otrzewnej;
  • oczyszczanie brzucha;
  • dekompresja jelit;
  • skuteczne drenaż brzucha.

Znieczulenie do operacji przeprowadza się w kilku etapach. Preferowane jest znieczulenie dotchawiczne; w skrajnych przypadkach wykonuje się znieczulenie kręgosłupa (SMA). Podczas wykonywania SMA w przestrzeni podtwardówkowej wprowadza się cewnik, przez który wprowadza się miejscowe środki znieczulające (lidokaina) w okresie pooperacyjnym, co zmniejsza zapotrzebowanie na leki.

W przypadku zapalenia otrzewnej wykonuje się środkową laparotomię (nacięcie od łonowego do pępka i powyżej, do mostka), co zapewnia dobry dostęp do wszystkich podłóg jamy brzusznej.

  • Eliminacja źródła komplikacji

Po nacięciu przedniej ściany brzucha bada się narządy jamy brzusznej i ustala się pierwotne źródło choroby. Dalsza operacja przeprowadzana jest w zależności od sytuacji. W przypadku perforacji lub pęknięcia narządu ranę zszywa się, a stan zapalny (zapalenie wyrostka robaczkowego, pyovar itp.) Usuwa się narząd. W przypadku niedrożności jelit resekcję jelita wykonuje się ze zespoleniem, aw przypadku ropnego zapalenia otrzewnej enterostomia.

Wysięk jest usuwany z jamy brzusznej, po jego eliminacji jama brzuszna jest wielokrotnie myta roztworami antyseptycznymi (chlorheksydyna, dioksydyna, furacylina) i odsączana.

Rurkę z licznymi bocznymi otworami wprowadza się do jelita cienkiego. Wprowadzenie odbywa się przez nos, odbytnicę lub enterostomię (niezbędne do usunięcia gazów z jelita).

Drenaż brzuszny jest wykonywany za pomocą silikonowych lub gumowych rurek (umieszczonych na przedniej ścianie brzucha), które powinny zapewnić usunięcie wysięku ze wszystkich części brzucha.

Operacja kończy się zszyciem rany pooperacyjnej lub laparostomii. Dzięki laparostomii ściana brzucha nie jest zszywana, tylko krawędzie rany łączą się ze specjalnymi szwami.

Terapia pooperacyjna

Zarządzanie okresem pooperacyjnym powinno być monitorowane, kompletne i adekwatne, z szybką zmianą terminów i taktyk przy braku dodatniej dynamiki.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów obejmuje:

  • odpowiednia ulga w bólu;
  • intensywna terapia infuzyjna (do 10 litrów dziennie);
  • terapia detoksykacyjna (hemodializa i limfosorpcja, podawanie leków moczopędnych, hemosorpcja, mycie jamy brzusznej przez dren lub oczyszczanie rany przez laparostomię);
  • wyznaczenie antybiotyków w maksymalnych dawkach, droga podania jest dożylna (połączenie cefalosporyn z aminoglikozydami i metronidazolem);
  • terapia immunokorekcyjna;
  • zapobieganie niedowładowi jelitowemu (podawanie proseryny) i zespołowi niewydolności jelitowej (podawanie atropiny, preparatów potasu);
  • normalizacja pracy wszystkich narządów i układów;
  • zapobieganie powikłaniom.

Opieka i obserwacja pacjenta po operacji

Opieka nad pacjentem rozpoczyna się natychmiast po zakończeniu operacji i powinna być kontynuowana aż do przywrócenia zdolności do pracy. W związku z tym w okresie pooperacyjnym występują 3 fazy (warunkowo):

  • wcześnie - trwa od 3 do 5 dni;
  • późno - pierwsze 2-3 tygodnie (pozostań w szpitalu do wypisu);
  • zdalnie - aż do pracy lub niepełnosprawności.

Wczesna opieka pooperacyjna

Pacjent na wózku jest transportowany na oddział intensywnej terapii, gdzie ostrożnie jest przenoszony do specjalnego funkcjonalnego łóżka z czystą pościelą. Pacjent otrzymuje ciepło i komfort. Ciepłą podkładkę grzewczą kładzie się na nogach, na kocu, a na ranie pooperacyjnej umieszcza się pęcherz lodu (nie dłużej niż pół godziny), co zapobiegnie krwawieniu z rany i nieznacznie zmniejszy ból.

Pacjent otrzymuje pozycję Fowlera w łóżku - koniec głowy jest podniesiony o 45 stopni, a nogi są lekko zgięte w stawach kolanowych i biodrowych. Jeśli pacjent jest nieprzytomny (w znieczuleniu), układa się go poziomo, zdejmując poduszkę spod głowy. Aby uniknąć cofnięcia języka, głowa jest nieco odrzucana do tyłu, a dolna szczęka jest wyciągana. W pierwszych 2-3 dniach po zabiegu pacjentowi przepisuje się głód i ścisłe leżenie w łóżku. W razie potrzeby kontynuuj sztuczną wentylację płuc, a w przypadku zadowalającego stanu pacjenta okresowo podaje się mu wdychany zwilżony tlen.

Pierwsza zmiana opatrunku odbywa się drugiego dnia, pod nadzorem lekarza. W przypadku zgubienia opatrunku lub nasilenia krwawienia z rany, opatrunek przeprowadza się wcześniej. Miód. siostra monitoruje nie tylko puls, częstość oddechów, ciśnienie (co godzinę) i temperaturę, ale także kontroluje wydalanie moczu (cewnik moczowy pozostawia się na kolejne 2-3 dni po zabiegu) oraz ilość i charakter wypływu przez dreny. Odpływy są okresowo myte, opatrunek jest zmieniany przez lekarza.

Odżywianie pacjenta po operacji rozpoczyna się od 2 dni i drogą pozajelitową (terapia infuzyjna). Zasadniczo odżywianie pozajelitowe obejmuje podawanie 10% glukozy i soli aminokwasowych. Objętość infuzji oblicza się według wzoru: 50–60 ml / kg masy ciała pacjenta.

Pierwszego dnia po zabiegu pacjentowi nie podaje się napoju, a aby złagodzić pragnienie, wargi przeciera się wilgotną szmatką. Po ustanowieniu perystaltyki (zwykle przez 2 dni) pacjent może pić (1 łyżeczka wody co godzinę) i przełączać się na żywienie dojelitowe (wprowadzanie płynnego pokarmu i mieszanin przez zgłębnik nosowo-żołądkowy).

Nie jest pożądane, aby pacjent długo leżał w łóżku (brak aktywności powoduje powikłania pooperacyjne). Biorąc pod uwagę stan pacjenta, przystąp do jego wczesnej aktywacji.

Pod koniec pierwszego dnia pacjent powinien zacząć aktywnie zachowywać się w łóżku (obracać, zginać, rozginać kończyny). W dniach 2–3 pooperacyjnych pacjent najpierw siada w łóżku, a następnie po kilku głębokich oddechach - wydechach i kaszlu - powinien wstać i przejść się po oddziale, po tym jak pacjent położy się do łóżka. Pacjent pomaga pacjentowi wstać. siostra. Gdy stan się poprawia, a ból zmniejsza się, pacjent rozszerza schemat zgodnie z instrukcjami lekarza.

Późna faza

Gdy tylko pacjent ustanowi stałą perystaltykę, gaz ulatnia się i pojawia się stolec, zostaje on przeniesiony do samożywienia. Jedzenie przyjmuje się w temperaturze pokojowej, frakcyjnie, do 6 razy dziennie, w małych porcjach.

  • W pierwszym tygodniu jedzenie powinno być płynne (buliony: woda po ugotowaniu jest spuszczana i zastępowana nowym, jajko na miękko, galaretka i galaretka, przecier warzywny z niewielką ilością masła).
  • Przez 3-4 dni menu pacjenta obejmuje puree z twarogu, gotowaną wołowinę, jagnięcinę, puree z kurczaka i ryb, kaszki śluzowe i zupy (ryż, płatki owsiane). Z wyłączeniem gruboziarnistych błonników oraz niestrawnych i drażniących produktów przewodu pokarmowego (rośliny strączkowe, kapusta, rzodkiewka i rzodkiewka, mięsień ścięgien, skóra i chrząstka drobiu i ryb, zimne napoje). Spożycie tłuszczów powinno być spowodowane olejami roślinnymi, śmietaną i śmietaną, niewielką ilością masła. Łatwo przyswajalne węglowodany (marmolada i miód, dżem, pianki, czekolada itp.) Są ograniczone. Suszony lub wczorajszy chleb jest włączony do menu na 5-7 dni.
  • Bezpłatny reżim (spacery po oddziale i szpitalu) jest przydzielany na 6-7 dni. W przypadku korzystnego okresu pooperacyjnego szwy usuwa się w dniach 8–9, a dreny usuwa się w dniach 3. 4. Wyładowanie pacjenta wykonuje się zwykle w dniu usunięcia szwów.

Zdalna faza

Po wypisaniu pacjent musi przestrzegać szeregu zaleceń medycznych:

  • ograniczenie ciężkiego podnoszenia (nie więcej niż 3 kg) i ciężkiej aktywności fizycznej przez 3 miesiące;
  • odpoczynek seksualny do 1,5 miesiąca;
  • wykonywanie gimnastyki medycznej (trening układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, wzmacnianie mięśni brzucha i zapobieganie rozwojowi przepuklin, przywrócenie zdolności do pracy).

Rehabilitację pacjenta ułatwia jazda na nartach, turystyka piesza, turystyka piesza, pływanie. Ponadto pacjentowi zaleca się leczenie uzdrowiskowe.

W żywieniu pacjent powinien przestrzegać fragmentacji (do 5 razy dziennie), nie przejadać się, ale także nie głodować. Zaleca się gotowanie jedzenia, pary, gulaszu lub pieczenia (bez skórki). Ogranicz spożycie produktów, które podrażniają przewód pokarmowy (przyprawy, papryka, marynaty i ogórki, gorzkie i kwaśne warzywa: szczaw, rzodkiew, czosnek, cebula, rzodkiew). Ogniotrwałe tłuszcze (margaryna, smalec, wędliny) należy wyrzucić, a spożycie cukru (słodyczy, dżemów) i masła pieczonego należy ograniczyć..

Konsekwencje i powikłania

Wczesne powikłania zapalenia otrzewnej, które mogą wystąpić w ostrym okresie przy braku szybkiego leczenia, obejmują choroby zagrażające życiu:

  • zakaźny szok toksyczny;
  • ostra niewydolność naczyniowa i zapaść;
  • krwawienie;
  • rozwój posocznicy;
  • ostra niewydolność nerek;
  • zgorzel jelitowa;
  • obrzęk mózgu;
  • odwodnienie;
  • obrzęk płuc;
  • DIC;
  • śmierć pacjenta.

Długoterminowe konsekwencje zapalenia otrzewnej (po leczeniu chirurgicznym):

  • tworzenie zrostów w jamie brzusznej;
  • niepłodność (u kobiet);
  • ropień jelitowy;
  • wydarzenie jelitowe;
  • przepuklina brzuszna;
  • niedowład i niedrożność jelit.

Prognoza

Rokowanie po zapaleniu otrzewnej jest w dużej mierze zależne od czasu trwania obrazu klinicznego przed zapewnieniem opieki medycznej, rozpowszechnienia zmian otrzewnowych, wieku chorego i związanej z nim patologii. Śmiertelność z tym powikłaniem wciąż pozostaje na wysokim poziomie, więc przy rozproszonym zapaleniu otrzewnej dochodzi do 40%. Ale dzięki terminowej i odpowiedniej terapii, wczesnej interwencji chirurgicznej zgodnie ze wszystkimi wymaganiami operacji dla tego powikłania, korzystny wynik obserwuje się w 90% przypadków i więcej.

Zapalenie otrzewnej

Autor materiału

Opis

Zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej, prowadzące do naruszenia funkcji wszystkich układów ciała.

Otrzewną tworzą dwa surowicze liście (trzewne i ciemieniowe), które wyściełają jamę brzuszną i pokrywają narządy wewnętrzne. Otrzewna jest półprzepuszczalną membraną, która wykonuje następujące funkcje:

  • resorpcyjny, polegający na zdolności do wchłaniania zawartości jamy brzusznej;
  • wysiękowy, który polega na uwalnianiu surowiczego płynu;
  • bariera, to znaczy chroni narządy wewnętrzne jamy brzusznej przed uszkodzeniem mechanicznym, a także zapewnia ochronę przeciwdrobnoustrojową.

Zapalenie otrzewnej występuje pod wpływem infekcji bakteryjnej, którą często reprezentuje niespecyficzna mikroflora przewodu pokarmowego (gronkowce, paciorkowce, Escherichia coli, Proteus, enterobacter, clostridia i tak dalej). Znacznie rzadziej rozwój zapalenia otrzewnej występuje pod wpływem określonej mikroflory (prątki gruźlicy, paciorkowce hemolityczne, gonokoki i inne).

  1. Pierwotne (zakażenie krwiotwórcze lub limfogenne);
  2. Wtórne (występuje z powodu rozwoju ostrych chorób chirurgicznych lub urazów narządów jamy brzusznej);
  3. Trzeciorzędowy (występuje przy braku ogniska zakaźnego w okresie pooperacyjnym po wtórnym zapaleniu otrzewnej).
  1. Lokalny, który z kolei dzieli się na ograniczony (ropień lub naciek) i nieograniczony;
  2. Wspólny.

Ze względu na charakter wysięku:

Wyróżnia się następujące fazy rozwoju zapalenia otrzewnej:

  1. Reaktywne - trwa 24 godziny (12 godzin w przypadku perforowanego zapalenia otrzewnej). Aktywuje się wszystkie systemy ochronne ciała;
  2. Toksyczny - 24 - 48 godzin (12 - 24 godziny na perforowane zapalenie otrzewnej). Występuje dysfunkcja wielu narządów;
  3. Terminal - ponad 48 - 72 godzin (ponad 24 godziny na perforowane zapalenie otrzewnej). Istnieje zespół niewydolności wielu narządów.

W większości przypadków lekarze mają do czynienia z wtórnym zapaleniem otrzewnej, które występuje w wyniku destrukcyjnych chorób zapalnych lub obrażeń jamy brzusznej. Z reguły zapalenie otrzewnej jest powikłaniem następujących chorób:

  • ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
  • ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
  • perforowany wrzód;
  • patologia ginekologiczna;
  • niedrożność jelit;
  • naruszenie przepukliny;
  • uraz brzucha;
  • ostre zapalenie trzustki.

Rokowanie zapalenia otrzewnej zależy w dużej mierze od terminowości specjalistycznej opieki. Jak wiecie, istnieje ryzyko śmierci w wyniku niewydolności wielu narządów. Dlatego konieczne jest terminowe leczenie podstawowej patologii, która może powodować rozwój zapalenia otrzewnej. W żadnym wypadku nie zaniedbuj swojego stanu, musisz natychmiast szukać pomocy w placówce medycznej, jeśli występują niepokojące objawy.

Objawy

Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej zależy od fazy procesu..

Podczas fazy reaktywnej obserwuje się intensywny ból brzucha, który nasila się podczas ruchu i oddychania. W związku z tym osoba przyjmuje pozycję wymuszoną, która jest następująca: osoba leży na plecach lub na boku z nogami przyłożonymi do brzucha. Zmiana tej pozycji prowadzi do wzrostu bólu, dlatego z reguły osoba nie zmienia pozycji wymuszonej. Ciężkie zatrucie objawia się wzrostem temperatury ciała do 38 ° C i więcej, pojawieniem się ogólnego osłabienia i zmniejszeniem zdolności do pracy. Zmienia się także zachowanie: osoba staje się drażliwa i podekscytowana. Tachykardia (przyspieszenie akcji serca) pojawia się z prędkością do 100 - 120 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi nieznacznie wzrasta. Częstość oddechów sięga 24 - 28 na minutę. W niektórych przypadkach nudności, wymioty (najczęściej pojedyncze), opóźniony stolec.

Faza toksyczna charakteryzuje się rozwojem dysfunkcji wielu narządów. Klinika poważnego zatrucia organizmu wysuwa się na pierwszy plan. Podwyższona temperatura ciała ma gorączkowy charakter. Odnotowano skargi na suchość w ustach, wzdęcia, silny ból brzucha o rozlanym charakterze. Skóra staje się blada, co wiąże się z naruszeniem mikrokrążenia, rysy twarzy są spiczaste. Podwyższone ciśnienie krwi obserwowane w okresie reaktywnej fazy zapalenia otrzewnej ma tendencję do zmniejszania się, tachykardia utrzymuje się (ponad 120 uderzeń na minutę). Ponadto w niektórych przypadkach wymioty występują ze stagnacją treści.

W końcowej fazie zapalenia otrzewnej rezerwy funkcjonalne organizmu są wyczerpane, w wyniku czego dochodzi do zespołu niewydolności wielonarządowej. Postępuje niewydolność sercowo-naczyniowa, oddechowa i nerkowa. Pojawienie się żółtawego zabarwienia skóry i widocznych błon śluzowych wskazuje na upośledzenie czynności wątroby. Ból brzucha jest znacznie zmniejszony, następuje ostre wzdęcie, nie ma napięcia w mięśniach przedniej ściany brzucha. Temperatura ciała spada, staje się poniżej normy. Ponadto obserwuje się adynamię i rozwój majaczenia (zmętnienie świadomości, postępowanie z pogwałceniem uwagi, myślenia i postrzegania otaczającego świata).

Diagnostyka

Ponieważ na pierwszy plan wysuwa się ból brzucha, lekarz przystępuje do badania palpacyjnego brzucha, podczas którego odnotowuje się napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. Warto jednak zauważyć, że postęp procesu zapalnego prowadzi do zmniejszenia stopnia manifestacji stresu, co jest niekorzystnym kryterium diagnostycznym. Ponadto podczas badania palpacyjnego sprawdzana jest obecność objawów otrzewnowych. Wyróżnia się następujące objawy otrzewnowe:

  • Shchetkina-Blumberg (gwałtowny wzrost bólu z powodu cofnięcia ręki po naciśnięciu);
  • Voskresensky (objaw poślizgnięcia się, objaw „koszuli”) - charakteryzuje się zwiększonym bólem podczas trzymania ręki od góry do dołu od procesu wyrostka mieczykowatego do lewej i prawej okolicy biodrowej;
  • Mendel (zwiększony ból podczas uderzenia przedniej ściany brzucha.

Podczas uderzenia w brzuch wykrywa się zanik wątroby, co wskazuje na obecność wolnego gazu w jamie brzusznej. Ponadto w niektórych przypadkach odnotowuje się stępienie dźwięku uderzenia w boczny brzuch, co jest możliwe przy gromadzeniu się wolnego płynu w jamie brzusznej.

Podczas wykonywania badań doodbytniczych i pochwowych ujawnia się zwisanie łuku i ostry ból, który jest typowy dla nagromadzenia wysięku zapalnego.

Typowe testy laboratoryjne charakteryzują się:

  • ogólne badanie krwi - wyrażona leukocytoza z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo, a także limfocytopenia i monocytopenia. W niektórych przypadkach zmniejszenie liczby płytek krwi (małopłytkowość);
  • ogólna analiza moczu - obecność białych krwinek, białek lub czerwonych krwinek w moczu wskazuje na naruszenie nerek. Ważne jest również monitorowanie ilości wydalanego moczu;
  • biochemiczne badanie krwi - hipoproteinemia, wzrost mocznika, kreatyniny, bilirubilu, ALT, AST, zmiany z elektrolitów.

Spośród instrumentalnych metod diagnostycznych stosuje się:

  • USG jamy brzusznej. Najprostsze i najbardziej pouczające badanie, które pozwala ustalić obecność wolnego płynu i gazu w jamie brzusznej, a także zbadać stan pęcherzyka żółciowego, wątroby, śledziony, trzustki i nerek;
  • radiografia jamy brzusznej. Obecność wolnego gazu wskażą tak zwane misy Kloibera i wysoka kopuła membrany;
  • laparoskopia jest minimalnie inwazyjną operacją chirurgiczną, która pozwala ocenić stan narządów wewnętrznych jamy brzusznej za pomocą urządzenia optycznego (laparoskop);
  • laparotomia diagnostyczna - chirurgiczne otwarcie jamy brzusznej, wykonywane w celach diagnostycznych, w celu ustalenia dokładnej diagnozy.

Rozróżnia się następujące skale pomocnicze do określania ciężkości zapalenia otrzewnej:

  1. Skale APACHE II (1985), APACHE III (1991). (Używany w USA i Kanadzie).
  2. Skala SAPS (1984), SAPS II (1993), MODS (1995), SOFA (1996). (Używany w Europie).
  3. MIP. Mannheim Peritonitis Index (M. Linder, 1987)

Czynniki ryzyka IIP

Wiek powyżej 50 lat - 5 punktów.

Płeć żeńska - 5 punktów

Obecność niewydolności narządów - 7 punktów

Obecność nowotworu złośliwego - 4 punkty

Czas trwania zapalenia otrzewnej> 24 godziny - 4 punkty

Jelito grube jako źródło zapalenia otrzewnej - 4 punkty

Rozproszone zapalenie otrzewnej - 6 punktów

Przezroczysty - 0 punktów

Mętna ropna - 6 punktów

Gnilny stolec - 12 punktów

MIP 29 punktów (3 dotkliwość) - śmiertelność wynosi 59,1%.

Jak wiadomo, zapalenie otrzewnej jest stanem zagrażającym życiu, w którym każde opóźnienie może prowadzić do śmiertelnych konsekwencji. Dlatego w żadnym wypadku nie należy lekceważyć dobrego samopoczucia i należy natychmiast szukać pomocy medycznej, jeśli pojawią się pierwsze niepokojące objawy.

Leczenie

Rozwój zapalenia otrzewnej jest wskazaniem do pilnej operacji, której celem jest wyeliminowanie źródła infekcji. Najbardziej optymalnym podejściem chirurgicznym jest środkowa laparotomia, która umożliwia wizualizację całej jamy brzusznej. Po otwarciu jamy brzusznej wysięk jest ewakuowany. Następnie przeprowadza się audyt narządów wewnętrznych w celu ustalenia przyczyny rozwoju zapalenia otrzewnej. Po odkryciu źródła jest ono eliminowane i niezawodna izolacja. W reaktywnej fazie zapalenia otrzewnej dozwolone są radykalne operacje, w tym zastosowanie zespoleń, jednak w fazie końcowej objętość operacji jest zminimalizowana. Po wyeliminowaniu źródła rozwoju zapalenia otrzewnej wykonuje się sanację jamy brzusznej, która odbywa się poprzez mycie jamy roztworami antyseptycznymi i roztworami izotonicznymi. Objętość użytych roztworów wynosi 4–6 litrów, w zaawansowanych przypadkach objętość cieczy wzrasta do 8–10 litrów. Następnie wykonuje się drenaż jamy brzusznej, to znaczy ustanawia się drenaże do źródła zapalenia otrzewnej i do wszystkich pochyłych miejsc jamy brzusznej. Operację kończy się przez zszycie rany laparotomii. Szycie ran szczelnie bez drenażu stosuje się tylko w obecności miejscowego nieograniczonego surowiczego zapalenia otrzewnej, we wszystkich innych przypadkach, zszywania ran za pomocą drenażu.

Antybiotyki są przepisywane z leków zwalczających chorobotwórczą mikroflorę. Z reguły nie stosuje się monoterapii, ale połączenie dwóch antybiotyków. Ponadto preferowane są środki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania, które wpływają zarówno na florę Gram-dodatnią, jak i Gram-ujemną. Stosowane są następujące drogi antybiotyków:

  • lokalny (dootrzewnowy) - lek podaje się przez drenaż;
  • ogólne (na przykład dożylne podawanie antybiotyku) - ta droga podawania pozwala osiągnąć ogólnoustrojowe działanie antybiotyku na organizm ludzki.

Stosowana jest również zrównoważona terapia infuzyjna, dzięki której osiąga się następujące efekty:

  • uzupełnienie niedoboru bcc (objętość krwi krążącej);
  • regulacja wolemii i normalizacja centralnej hemodynamiki;
  • normalizacja składu elektrolitów krwi;
  • neutralizacja kwasicy metabolicznej;
  • uzupełnienie energii.

W okresie pooperacyjnym konieczna jest odpowiednia ulga w bólu, ponieważ pacjent obawia się silnego bólu. W tym celu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne o wyraźnej aktywności przeciwbólowej. W razie potrzeby skorzystaj z pomocy silniejszych leków - narkotycznych środków przeciwbólowych.

Aby znormalizować mikrokrążenie w narządach i tkankach, a także w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, można stosować leki takie jak heparyna, fraxiparyna, clexane itp..

Ponadto, jeśli to konieczne, przepisywane są leki, których działanie ma na celu utrzymanie aktywności układu sercowo-naczyniowego.

Lek

Aby wpływać na patogenną mikroflorę, stosuje się leki przeciwbakteryjne. W leczeniu zapalenia otrzewnej preferowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania, które wpływają zarówno na mikroflorę Gram-dodatnią, jak i Gram-ujemną. Leki te obejmują:

  • cefalosporyny (ceftriakson, cefepim, cefotaksym, cefoperazon). Mechanizm działania tych leków polega na zakłócaniu syntezy ściany komórkowej mikroorganizmu, co prowadzi do zapobiegania dalszemu wzrostowi i rozwojowi bakterii. Cefalosporyny są dystrybuowane w wielu tkankach, narządach i tajemnicach (z wyjątkiem gruczołu krokowego), co umożliwia ich stosowanie w różnych chorobach o charakterze bakteryjnym. Podczas przyjmowania tych środków przeciwbakteryjnych mogą pojawić się następujące działania niepożądane: nudności, wymioty, ból brzucha (głównie w okolicy nadbrzusza), ból głowy, drżenie, czasami skurcze;
  • penicyliny (ampicylina, amoksycylina). Mają działanie bakteriobójcze, które osiąga się z powodu naruszenia syntezy ściany komórkowej mikroorganizmu. Penicyliny są dystrybuowane w wielu narządach wewnętrznych, tkankach i płynach ustrojowych. W szczególności duże stężenie leku znajduje się w płucach, nerkach, błonie śluzowej jelit, płynach opłucnowych i otrzewnowych, a także w narządach układu rozrodczego. W niektórych przypadkach, z penicylinami, działania niepożądane, takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból brzucha, rozstrój stolca, drżenie;
  • karbapenemy (imipinem, meropenem). Mechanizm działania tych środków przeciwbakteryjnych polega na hamowaniu białek wiążących penicylinę ściany komórkowej mikroorganizmu, co powoduje naruszenie jego syntezy, dzięki czemu osiąga się działanie bakteriobójcze. Są dość dobrze rozmieszczone w całym ciele, tworząc stężenia terapeutyczne w prawie wszystkich narządach wewnętrznych, tkankach i tajemnicach. Na tle przyjmowania tej grupy środków przeciwbakteryjnych możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, senność, ból i naciek w miejscu wstrzyknięcia. Należy zauważyć, że te antybiotyki są stosowane pozajelitowo, ponieważ są odporne na działanie kwasów..

Ponadto stosuje się przedstawicieli 5-nitroimidazolu, w szczególności metronidazolu, który jest wysoce skuteczny przeciwko mikroflorze beztlenowej. Działanie leku osiąga się dzięki hamowaniu syntezy kwasów nukleinowych DNA mikroorganizmu, co prowadzi do jego śmierci. Lek osiąga działanie bakteriobójcze w większości tkanek i płynów ustrojowych (płuca, wątroba, nerki, mózg, ślina, żółć, płyn owodniowy, wydzielina z pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy i tak dalej). Jest w stanie przenikać bariery krew-mózg i łożyska.

Zalecana jest również terapia infuzyjna, która polega na dożylnym podawaniu roztworów infuzyjnych. Początkowo stosuje się roztwory koloidalne, których objętość określa się w zależności od stopnia odwodnienia i zaburzeń hemodynamicznych, ale z reguły wynosi nie mniej niż 1 - 1,5 litra. Wraz z roztworami koloidalnymi można przepisać izotoniczne roztwory elektrolitów, których celem jest korekta sodu i chloru w ciele pacjenta.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują enzym COX (cyklooksygenazę), co prowadzi do zaburzenia syntezy prostaglandyn z kwasu arachidonowego. W wyniku tego osiąga się następujące efekty: przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, przeciwbólowe. Ponieważ w okresie pooperacyjnym pacjenci odczuwają bóle, przepisywane są NLPZ do wstrzykiwań o wyraźnym działaniu przeciwbólowym, na przykład ketorolak. Przy silnym bólu, którego nie powstrzymuje stosowanie NLPZ, uciekają się do mianowania narkotycznych środków przeciwbólowych o maksymalnej aktywności przeciwbólowej. Długotrwałe stosowanie środków przeciwbólowych, zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych, grozi rozwojem zaostrzenia choroby pacjenta z przewodu pokarmowego. Dlatego fundusze te są przepisywane tylko w ostrym okresie, a po ustąpieniu bólu są anulowane.

Środki ludowe

Zapalenie otrzewnej jest stanem zagrażającym życiu, w którym każde opóźnienie może być śmiertelne. Dlatego powinieneś natychmiast szukać pomocy w placówce medycznej iw żadnym wypadku nie stosować się do zaleceń dotyczących leczenia w domu. Ważne jest, aby zrozumieć, że powodzenie leczenia zależy w dużej mierze od czasu trwania interwencji chirurgicznej i kompletności objętości terapii pooperacyjnej.

Ponieważ zapalenie otrzewnej jest często wtórne, środki zapobiegawcze mają na celu szybkie wykrycie i leczenie patologii, co w konsekwencji może prowadzić do rozwoju zapalenia otrzewnej. Takie choroby obejmują: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, wrzód żołądka lub dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelit i tak dalej. Środki zapobiegawcze pooperacyjnym zapaleniu otrzewnej są zgodne z techniką chirurgiczną, odpowiednią hemostazą, dokładną kontrolą żywotności zespoleń, sanacją jamy brzusznej.

Zapalenie otrzewnej

Przegląd

Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej - cienka błona pokrywająca narządy jamy brzusznej. Zapalenie otrzewnej jest uważane za stan zagrażający życiu i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej..

Zazwyczaj nagle pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej. Główne: nagły początek, intensywny ból brzucha, nudności, temperatura 38 ° C lub wyższa. Zapalenie otrzewnej jest związane z infekcją bakteryjną lub grzybiczą, która dostaje się do jamy brzusznej z zewnątrz lub z innej części ciała. Najczęściej zapalenie otrzewnej występuje w wyniku infekcji lub urazu narządów jamy brzusznej.

Zapalenie otrzewnej jest niebezpieczną chorobą, którą należy jak najszybciej rozpoznać, a leczenie należy rozpocząć natychmiast, aby uniknąć śmiertelnych powikłań. Dlatego podejrzenie zapalenia otrzewnej jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji w szpitalu. Zakażenia powodujące zapalenie otrzewnej leczy się antybiotykami lub lekami przeciwgrzybiczymi, w zależności od rodzaju patogenu. W niektórych przypadkach może być wymagana operacja..

Zapalenie otrzewnej może prowadzić do śmierci, pomimo najlepszych wysiłków lekarzy. Niebezpieczeństwo tej choroby wynika z faktu, że infekcja może szybko rozprzestrzeniać się przez krew do ważnych narządów (posocznica). Według statystyk około jeden na dziesięć przypadków zapalenia otrzewnej spowodowanych perforacją (pojawieniem się otworu) ściany jelita prowadzi do śmierci, chociaż w dużej mierze zależy to od przyczyny choroby, wieku i ogólnego stanu zdrowia ludzi. Zapalenie otrzewnej związane z marskością wątroby i dializą nerek rzadziej prowadzi do śmierci, ale nadal stanowi zagrożenie dla zdrowia..

Objawy zapalenia otrzewnej

Jednym z głównych objawów zapalenia otrzewnej jest ból brzucha. Często ból jest nagły, ostry, a jego intensywność stale rośnie. Inne możliwe objawy zapalenia otrzewnej:

  • nudności;
  • wymioty
  • brak apetytu;
  • dreszcze;
  • temperatura 38ºC lub wyższa;
  • cardiopalmus;
  • niezdolność do oddawania moczu lub zmniejszenie ilości moczu;
  • wzdęcia.

W przypadku dializy otrzewnowej z powodu niewydolności nerek płyn wchodzący do worka w celu jego zebrania jest bardziej mętny niż zwykle i może zawierać białe płatki lub grudki. Jeśli zapalenie otrzewnej jest spowodowane marskością wątroby, może nie występować ból brzucha. Zamiast tego istnieje ogólne uczucie dobrego samopoczucia, a także rozwój powikłań z wątroby: wzrost wielkości brzucha z nagromadzeniem płynu w nim, a także zamieszanie.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej występuje, gdy otrzewna jest zakażona bakteriami lub grzybami. Otrzewna jest cienką warstwą tkanki w jamie brzusznej.

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszym rodzajem zapalenia otrzewnej. Przyczyną wtórnego zapalenia otrzewnej jest rozprzestrzenianie się infekcji z narządu jamy brzusznej lub innej części ciała. Najczęstsze przyczyny wtórnego zapalenia otrzewnej:

  • perforacja wrzodu żołądka (pęknięcie ściany żołądka);
  • pęknięcie wyrostka robaczkowego;
  • ostre zapalenie trzustki (zapalenie trzustki);
  • ciężki uraz otrzewnej, na przykład nóż lub rana postrzałowa;
  • choroby trawienne, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub zapalenie uchyłków.

Zarówno choroba Leśniowskiego-Crohna, jak i zapalenie uchyłka mogą powodować zapalenie okrężnicy. Jeśli zapalenie jest szczególnie ciężkie, ściana jelita grubego jest uszkodzona, a jego zawartość, bogata w bakterie, wchodzi do jamy brzusznej, co powoduje rozwój infekcji.

Rzadziej zapalenie otrzewnej występuje w wyniku bezpośredniego zakażenia otrzewnej - pierwotnego (spontanicznego) zapalenia otrzewnej. Pierwotne zapalenie otrzewnej zwykle wiąże się z nagromadzeniem zakażonego płynu w jamie brzusznej podczas marskości wątroby lub dializy otrzewnowej w niewydolności nerek..

Uszkodzenie wątroby może powodować bliznowacenie - tak zwaną marskość wątroby. Najczęstsze przyczyny marskości wątroby to nadużywanie alkoholu, zapalenie wątroby typu C lub stłuszczenie wątroby (otyłość wątroby).

Marskość wątroby może powodować gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze). Ten płyn jest szczególnie podatny na infekcje i jest sprzyjającym środowiskiem dla wzrostu i rozmnażania się bakterii i grzybów. To nagromadzenie płynu występuje u połowy osób z marskością wątroby, zwykle wiele lat po ich zdiagnozowaniu. Około 20% osób z wodobrzuszem spowodowanym marskością ma zapalenie otrzewnej.

Osoby z niewydolnością nerek poddane dializie otrzewnowej mają zwiększone ryzyko zapalenia otrzewnej. Dializa to sposób na oczyszczenie krwi z niepotrzebnych produktów przemiany materii. Dializa zastępuje pacjentów z czynnością nerek.

W przypadku dializy otrzewnowej otrzewna pełni rolę nerek - filtr, który oczyszcza krew z produktów przemiany materii. Mała rurka zwana cewnikiem jest wkładana do jamy brzusznej i przez nią usuwane są odpady. W rzadkich przypadkach zapalenie otrzewnej może być spowodowane wprowadzeniem infekcji do organizmu za pomocą sprzętu.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

Do rozpoznania zapalenia otrzewnej wymagane jest badanie, a także szereg testów i badań. Twój lekarz ogólny zapyta cię o twoje objawy i ostatnie choroby i przeprowadzi szczegółowe badanie fizykalne. Jeśli masz zapalenie otrzewnej, po naciśnięciu ściany brzucha pojawia się ostry ból. Badanie pomoże wykluczyć inne choroby o podobnych objawach, takie jak przepuklina. Ryzyko powikłań zapalenia otrzewnej jest wysokie, więc jeśli terapeuta podejrzewa, że ​​masz zapalenie otrzewnej, najprawdopodobniej zostaniesz natychmiast wysłany do szpitala na badanie i leczenie.

Badania krwi i moczu pomagają potwierdzić diagnozę zapalenia otrzewnej. Jeśli płyn gromadzi się w żołądku, lekarz może użyć cienkiej igły do ​​pobrania próbki tego płynu w celu wykrycia infekcji..

Twój lekarz może również zalecić przeprowadzenie następujących badań:

  • Rentgen - za pomocą promieni rentgenowskich wykonywane jest zdjęcie, na którym można wykryć oznaki pęknięcia narządów wewnętrznych - powietrza w jamie brzusznej;
  • ultradźwięki (ultradźwięki) - za pomocą fal dźwiękowych uzyskuje się obraz jamy brzusznej;
  • tomografia komputerowa (CT) - wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich, które są zbierane przez komputer w szczegółowy trójwymiarowy obraz narządów jamy brzusznej.

Tego rodzaju testy pomagają zidentyfikować uszkodzenie narządów wewnętrznych, takie jak pęknięcie wyrostka robaczkowego, perforacja (pęknięcie) wrzodu żołądka lub rozległe zapalenie okrężnicy.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Jeśli masz zapalenie otrzewnej, najprawdopodobniej zostaniesz wysłany do szpitala, aby lekarze mogli monitorować twoje zdrowie..

Jest to związane z ryzykiem niebezpiecznych powikłań zapalenia otrzewnej, takich jak zatrucie krwi..

Pierwszym etapem leczenia zapalenia otrzewnej będą zastrzyki z antybiotyków lub przyjmowanie leków przeciwgrzybiczych. Zwykle przebieg leczenia trwa 10-14 dni. Jeśli zapalenie otrzewnej było spowodowane dializą otrzewnową, antybiotyki można wstrzykiwać bezpośrednio do jamy brzusznej. Badania pokazują, że jest bardziej skuteczny niż podawanie dożylnych antybiotyków.

Będziesz musiał przeprowadzić dializę w inny sposób, na przykład za pomocą hemodializy (gdy krew przechodzi przez specjalne urządzenie filtrujące), aż do wyleczenia zapalenia otrzewnej. Leki przeciwbólowe są przepisywane w celu złagodzenia bólu..

Wiele osób z zapaleniem otrzewnej ma problemy z trawieniem i przyswajaniem żywności, więc może być konieczne karmienie przez rurkę. Wprowadza się go do żołądka przez nos (rurkę nosowo-żołądkową) lub chirurgicznie przez przednią ścianę brzucha. Jeśli nie można użyć tych opcji, składniki odżywcze można dostarczyć bezpośrednio do żyły (żywienie pozajelitowe).

Jeśli narządy wewnętrzne ulegną uszkodzeniu w wyniku infekcji, konieczne może być ich usunięcie chirurgiczne. W niektórych przypadkach ropnie (jamy wypełnione ropą) występują w jamie brzusznej, z których konieczne jest wypompowanie ropy, przebijając je igłą. Operację wykonuje się za pomocą ultradźwięków, które pomagają skierować igłę do ropnia. Z reguły zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, więc nie powinieneś odczuwać bólu.

Ponadto konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu wyeliminowania przyczyny zapalenia otrzewnej, jeśli wiąże się to z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, na przykład pęknięciem wyrostka robaczkowego.

Powikłania zapalenia otrzewnej

W przypadku zapalenia otrzewnej infekcja może dostać się do krwioobiegu i rozprzestrzeniać się po całym ciele, co nazywa się posocznicą. Ciężkiej sepsie często towarzyszy infekcja kilku narządów i gwałtowny spadek ciśnienia krwi, co zakłóca dopływ krwi do ważnych narządów.

Zazwyczaj objawy sepsy pojawiają się nagle. Zawierają:

  • wysoka temperatura (powyżej 38ºC);
  • dreszcze;
  • cardiopalmus;
  • szybkie oddychanie.

Leczenie posocznicy obejmuje dożylne podawanie płynów i antybiotyków. Jeśli nie rozpoczniesz leczenia posocznicy na czas, może to spowodować wstrząs septyczny..

Wstrząs septyczny to gwałtowny spadek ciśnienia krwi. W rezultacie pojawiają się objawy wstrząsu, takie jak zimna skóra i kołatanie serca. Sepsa wpływa na wiele ważnych procesów: ciśnienie krwi, oddychanie i funkcje narządów, które mogą prowadzić do śmierci. Leczenie zwykle odbywa się na oddziale intensywnej terapii i oddziale intensywnej terapii, gdzie możliwe jest utrzymanie podstawowych funkcji organizmu podczas leczenia.